Причины антифосфолипидного синдрома – неизвестное об известном

На сегодня причины антифосфолипидного синдрома (АФС) до сих пор достоверно не установлены. Это и обуславливает определенные сложности в лечении таких пациентов. И все это, несмотря на то, что АФС впервые был описан 30 лет назад – в 1986 году G.R.V. Hughes, E.N. Harris и A.E. Gharavi. Однако к настоящему времени достоверно известно, что:

  • это всегда ПРИОБРЕТЕННОЕ состояние;
  • это всегда ТРОМБОФИЛИЯ, т.е. повышенная склонность к образованию тромбов (тромбоз – главная составляющая АФС);
  • это всегда образование СОБСТВЕННЫХ АНТИТЕЛ, направленных против фосфолипидов.

Фосфолипиды находятся на мембранах (оболочках) клеток, митохондриях (единственных клеточных структурах, в которых образуется энергия) и белках крови, которые связывают непосредственно фосфолипиды.

Возможные причинные факторы антифосфолипидного синдрома

Появление антител к фосфолипидам – еще вовсе не означает, что у пациента имеется антифосфолипидный синдром. Это может быть транзиторной (временной) реакцией, которая спустя определенное время самостоятельно проходит. Именно по этой причине точный диагноз АФС устанавливают только по прошествии 12 недель с момента первого обнаружения антител.

Антитела к фосфолипидам – это в первую очередь волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину.

Итак, потенциальные причины антифосфолипидного синдрома – это:

  1. бактериальные инфекции;
  2. вирусные инфекции;
  3. прием некоторых препаратов.

Согласно исследованиям Asherson R.A. (Нью-Йорк, 2002г) и Khamashta M.A. (Лондон, 2000г), не любая инфекция может приводить к образованию антифосфолипидных антител. Наиболее вероятными причинными агентами являются следующие заболевания:

  • вызванные микобактериями – туберкулез, лепра (уродливое высокозаразное поражение кожи) и другие более редкие;
  • сальмонеллез (кишечная инфекция);
  • заболевания, вызванные стафилококком или стрептококком;
  • Q-лихорадка – балканский грипп, вызванный не вирусами, а риккетсиями (специфические бактерии);
  • гепатит С;
  • ВИЧ;
  • цитомегаловирусное поражения;
  • инфекция, ассоциированная с вирусом Эпштейна-Барра;
  • ветряная оспа и опоясывающий лишай;
  • краснуха;
  • корь;
  • аденовирус (гриппоподобное заболевание) и некоторые другие.

В качестве фармакологических причин повышения антител к фосфолипидам, которые в большинстве случае не реализуются в антифосфолипидный синдром, выступают:

  • гормональные контрацептивы;
  • психотропные средства;
  • хинидин;
  • гидралазин;
  • новокаинамид.
Транзиторное повышение антител не является основанием для начала терапии АФС, требуется повторный лабораторный контроль (через 6 и 12 недель). Только после этого можно решить вопрос, нуждается ли женщина в лечении. 

Генетика как причина антифосфолипидного синдрома

Генетический фактор как причина антифосфолипидной синдрома позволяет его разделять на 2 вида:

  • первичный, при котором отсутствует какая-либо иная аутоиммунная патология;
  • вторичный, при котором имеется фоновая аутоиммунная патология. Чаще всего это системная красная волчанка, аутоиммунный тиреодит и тромбоцитопеническая пурпура.

Согласно исследованиям А.Д.Макацария (Москва, 2007г), в 2% всех выявленных случаев антифосфолипидного синдрома речь идет о семейной форме, т.е. передающейся по наследству. Вероятно, она связана с мутациями в системе человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA-система). На основании этого предложено выделять 2 формы АФС:

  1. семейную;
  2. спорадическую.

Однако более поздние мультициентровые зарубежные исследования (2009г) выявили только частичный вклад этой системы в причины антифосфолипидного синдрома. Мутации в лейкоцитарных антигенах в большей степени определяли вероятность развития тромбозов, а не самих аутоиммунных нарушений. При этом наиболее значимыми мутациями являлись:

  • мутация Лейден;
  • мутация G20210A гена протромбина;
  • дефект С677Т гена 5,10-тетрагидрофолатредуктазы.
Эти генетические причины АФС можно выявить специальными исследованиями, назначаемыми женщинам при привычных потерях беременности, когда исключены другие факторы.

В отличие от ситуации с причинами антифсфолипидного синдрома, которые до сих пор окончательно не установлены, ситуация с механизмами патологического повреждения (патогенез) при данном заболевании более или менее прояснена современной медициной. Это позволяет проводить патогенетически оправданную терапию АФС, которая дает женщинам высокий шанс стать матерью.

АФС у беременных – современная проблема невынашивания

На сегодня АФС у беременных расценивается как 1 из главных причин невынашивания. Что же подразумевается под термином АФС – антифосфолипидный синдром – и можно ли рассчитывать на рождение здорового малыша? Будем в этом поэтапно и экспертно разбираться на протяжении цикла статей, посвященных данной проблеме.

АФС (антифосфолипидный синдром) у беременных женщин – это обязательное сочетание и клинических, и лабораторных признаков.

Только на основании симптоматики или результатов однократных анализов установить диагноз не возможно! Поэтому всегда требуются повторные визиты к врачу.

Проявления АФС у беременных женщин

В качестве клинических проявлений АФС выступают либо неблагоприятный исход предыдущей беременности (выкидыши, преждевременные роды, плацентарная недостаточность), либо тромбозы в артериальном или венозном русле. Лабораторными признаками являются повышение титра антител, которые вырабатываются к фосфолипидам. Это такие вещества, которые располагаются на мембранах клеток. Наиболее часто среди них упоминается волчаночный антикоагулянт, но он не единственный.

Причины

Точные причины, приводящие к антифосфолипидному синдрому во время беременности, окончательно не установлены. Однако достоверно известно, что частота этой патологии у пациенток, страдающих различными аутоиммунными заболеваниями, намного выше, чем если бы они не страдали этими процессами.

Аутоиммунные заболевания – это такие состояния, при которых система иммунитета работает неправильно и начинает повреждать собственные клетки организма.

В качестве причинных (повышающих вероятность патологии) факторов особенно важно выделить наследственность. Так, известны семейные случаи патологии, которые, вероятнее всего, связаны с наследование генов, определяющих извращенную реакцию иммунного статуса.

Лечение

В медицине все аутоиммунные процессы лечат приемом препаратов иммунодепрессивного действия. Это группа кортикостероидов, представителями которой являются преднизолон, метипред и другие. Однако АФС у беременных является исключением.

Еще в 1997 году Laskin C.A., Bombardier C., Hannah M.E. и другие (Англия) достоверно доказали, что кортикостероиды во время беременности не повышают процент рождения живых здоровых детей у женщин с АФС. Напротив, эти препараты повышают вероятность материнской заболеваемости и развития некоторых болезней у новорожденных. Поэтому АФС у беременных требует назначения только препаратов, предупреждающих тромбоз:

  • Аспирин;
  • Гепарин и его аналоги.

Однако для достижения отличного терапевтического результата важно назначать эти средства в адекватной дозировке и в определенные сроки.

Вывод

Своевременное выявление АФС у беременных и его коррекция – это залог рождения здорового малыша. Как считают специалисты Royal Cornwall hospitals (одно из важнейших институтов Великобритании), эта патология являются одной из наиболее успешно корректируемых причин неоднократного невынашивания, поэтому отчаиваться не стоит.

Поликистозные яичники и ЭКО – когда и как?

Поликистозные яичники и ЭКО – нередко сопутствуют друг другу. Это связано с развивающимся бесплодием на фоне поликистоза, т.к. созревшая яйцеклетка не может покинуть фолликул из-за его утолщенной оболочки (ановуляторное бесплодие). Однако для проведения ЭКО при поликистозе должны быть четкие показания.

Искусственное оплодотворение расценивается как третья линия лечения бесплодия (первая линия – это медикаментозная стимуляция, а вторая – лапароскопический дриллинг). 

Показания для ЭКО при поликистозных яичниках

К ним относятся:

  • неэффективность медикаментозной стимуляции или лапароскопии, проведенной по показаниям;
  • наличие сопутствующей патологии, приводящей к бесплодию (эндометриоз, спайки и непроходимость труб, при мужском факторе – ЭКО сочетают с ИКСИ);
  • необходимость генетической диагностики эмбриона перед его переносом (это связано с различными наследственными болезнями, передающимися из поколения в поколение).

Особенности ЭКО при поликистозных яичниках

поликистозные яичники и экоЭКО при наличии поликистозных яичников характеризуется определенными особенностями:

  1. Имеется повышенный риск развития гиперстимуляции яичников. Чтобы его свести к минимуму:
  • применяют длинные протоколы. Они начинаются с 21-го дня цикла и длятся от 35 до 50 дней.
  • для стимуляции овуляторного процесса используют не кломифенцитрат, а антагонисты гонадотропных рилизинговых гормонов (антагонисты ГнРГ) и рекомбинантный препарат фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
  • используют Метформин.

2. Переносят только 1 эмбрион.

Беременность на 1 лечебный цикл ЭКО при поликистозе яичников наступает в 35% случаев, т.е. у каждой 3-й пациентки. Это сопоставимо с женщинами, которые не имеют поликистоза яичников.

Выбрать клинику и врача

Если у Вас диагностирован поликистоз яичников и планируется ЭКО, при выборе клиники и врача уточните:

  1. Почему вам не проводилась медикаментозная стимуляция или лапароскопия (если эти этапы не были сделаны)?
  2. Как долго будет длиться лечение в рамках ЭКО?
  3. Какие препараты будут использоваться для стимуляции овуляции в протоколе ЭКО?
  4. Сколько эмбрионов планируется переносить?
  5. Каков процент зачатия в данной клинике в 1 цикле ЭКО среди женщин с поликистозом яичников?

Лапароскопический дриллинг яичников

Лапароскопический дриллинг яичников – это такое вмешательство, при котором в утолщенной оболочке этого органа создаются точечные отверстия. Суть такой операции в том, чтобы облегчить выход яйцеклетки в момент овуляции и тем самым способствовать оплодотворению.  Отверстия создают с помощью электрического тока (электрокаутеризация) или лазерного воздействия.

Эффективность доказана: электрокаутеризация и лазерное прижигание яичников оказываются одинаково эффективными в стимуляции выхода яйцеклетки, т.е. методики равноценны друг перед другом, но стоимость первой ниже, чем второй.

Лапароскопический дриллинг яичников – показания при поликистозе

При синдроме поликистозных яичников лапароскопический дриллинг выполняется по определенным показаниям. К таковым относят:

  • неэффективность кломифенцитрата (в течение 6 месяцев приема отсутствует овуляция);
  • повышенная концентрация лютеинизирующего гормона;
  • невозможность контролировать состояние яичников при применении гонадотропинов для стимуляции овуляции;
  • сопутствующие показания для лапароскопии (спайки, непроходимость маточных труб, эндометриоз).
Эффективность доказана: лапароскопический дриллинг яичников эффективно устраняет ановуляторное бесплодие. 

Доказана неэффективность: лапароскопический дриллинг не применяется для устранения нерегулярных месячных и гиперандрогении, т.е. он не восстанавливает менструальный цикл и не уменьшает избыточное оволосение.

Ведение женщин после лапароскопического дриллинга

Перед операцией обязательно уточните у врача, сколько отверстий (пункций) он будет производить. Доказано, что достаточно 4-х. Если их будет больше, то повышается риск недостаточности яичников, т.е. преждевременного наступления климакса и, соответственно, шансы забеременеть стремятся к 0.

После лапароскопического дриллинга доказана эффективность следующих манипуляций:

  • В течение 12 недель после операции нет необходимости применять препараты, стимулирующие выход яйцеклетки. Это время контролируют, происходит ли овуляция.
  • По прошествии 12 недель, если нет овуляции (так происходит у половины женщин), то применяют кломифенцитрат.
  • Если в течение 6 месяцев приема кломифенцитрата отсутствует овуляция, то назначают гонадотропины.

Главные выводы

Выбирая врача, спросите у него и оцените:

  1. Есть ли у вас показания, чтобы стимулировать овуляцию именно лапароскопическим путем?
  2. Сколько отверстий будет производить врач на яичнике?
  3. Каким способом будут выполняться отверстия (электрокаутеризация или лазеркаутеризация)? Это влияет на стоимость лапароскопии.
  4. Как врач планирует вас вести после операции (сразу назначать препараты, что является неверным, или подождет 12 недель)?

Фето-фетальный синдром при двойне

Фето-фетальный синдром при двойне впервые был описан Шатцом в 1982 году, являясь ее осложнением (но этого не единственные риски такой беременности). Его распространенность составляет 20% среди монохориальных двоен (при дихориальных он не встречается). В основе фето-фетального синдрома лежит наличие анастомозов (сообщений) между сосудами двух близнецов, что создает условия для сброса крови. Если не только плацента одна, но и амниотическая полость тоже единственная, то одновременно могут развиться и аномалии пуповины, значительно отягчающие состояние близнецов.

Диагностируется фето-фетальный синдром при двойне на основании следующих критериев:

  • Разница в массе плодов 20% и более при монохориальной двойне. Примерный вес рассчитывается с помощью ультразвукового измерения размеров внутриутробных детей.
  • Уровень гемоглобина у двух плодов разный (для его определения производится кордоцентез, но учитывая инвазивность процедуры, в диагностике основываются на результатах ультразвукового исследования).
Результаты УЗИ (масса плодов отличается на 20% и более) достаточны для наиболее вероятного предположения фето-фетального синдрома при двойне.

Единственный метод внутриутробного лечения этой патологии – это коагуляция (прижигание) сообщающихся сосудов, которую производят только в специализированных клиниках, имеющих соответствующее оборудование. Если срок беременности позволяет (обычно это 33-34 недели и ранее) и есть условия для выхаживания таких недоношенных детей, то показано проведение кесарева сечения.

 

Поликистоз яичников – лечение и беременность

Поликистоз яичников, лечение и беременность – 2 неразрывно связанных процесса. Это объясняется часто развивающимся ановуляторным бесплодием на фоне поликистоза. Лечение этой патологии у женщин, планирующих беременность, складывается из 2 этапов:

  1. Восстановление менструальной функции.
  2. Исключение других причин бесплодия (мужской фактор, непроходимость труб, спаечный процесс и т.д.).

Принципы лечения поликистоза яичников для наступления беременности

Эти принципы с высокой степенью доказательности были четко определены в 2008г. в Греции, где прошел всемирный съезд акушеров-гинекологов (г. Тессалоники). Следование им помогает женщинам с поликистозом стать мамой в кратчайшие сроки. Вот эти принципы:

  1. Не начинать стимуляцию овуляции до тех пор, пока женщина не снизит избыточный вес. На фоне ожирения заметно повышает процент неудач, в т.ч. выкидышей. Поэтому первым этапом является модификация образа жизни.
  2. Начинать стимулировать овуляцию (созревание и выход яйцеклетки, готовой к оплодотворению) кломифен цитратом. Это препарат первой линии при ановуляторном бесплодии на фоне поликистозных яичников.

В некоторых случаях его можно заменить Летрозолом.

  1. Если отсутствует эффективность от кломифенцитрата или имеются противопоказания для его назначения, то тогда необходимо стимулировать овуляцию гонадотропинами (Менопур, Пурегон, Меногон и др.) или же оперативным методом (лапароскопический дриллинг). Это средства второй линии.
Лечение поликистоза яичников для наступления беременности – это снижение веса, а только после этого стимуляция овуляции. При этом обратите внимание, чтобы вам был назначен именно Кломифен цитрат. Если врач назначает другой препарат, поинтересуйтесь почему! 

Поликистоз яичников – лечение кломифеном для наступления беременности

Однако для лечения бесплодия при поликистозе мало того, что назначен кломифен цитрат. Необходимо, чтобы он был назначен по правилам. Согласно все тому же консенсусу в г. Тессалоники, при лечении кломифенцитратом важно соблюдать:

  1. Стартовая доза в сутки составляет 50мг, но при необходимости может быть увеличена до 150 мг (этим занимается врач, конечно же).
  2. Лечение продолжается 3 дня, т.е. со 2-го по 5-й день цикла (либо самостоятельного, либо индуцированного гормональными препаратами).
  3. Такое лечение не должно продолжаться более 6 циклов, в которых произошла овуляция (оценивается по УЗИ или специальными тестами).
Эти правила позволяют добиться выхода яйцеклетки у 70-80% женщина, у которых вероятность зачатия в 1 цикле составляет 22%! А на 6 циклов вероятность рождения живых детей – 50-60%, т.е. у каждой второй пациентки!!! Это очень хорошие показатели. 

У некоторых женщин можно предположить неэффективность дальнейшего приема кломифен цитрата для стимуляции овуляции. Такими неблагоприятными прогностическими факторами являются:

  • индекс массы тела выше нормы, т.е. более 25 кг/м²;
  • повышенный уровень СВОБОДНОГО тестостерона;
  • отсутствие месячных;
  • объем яичников больше нормы по данным УЗИ.
Неэффективно назначение в середине цикла (на 14-16-й день) вдобавок к кломифен цитрату аналогов ХГЧ (Профази, Прегнил, Гонадотропин хориогонический). Это не повышает шансы забеременеть!

В некоторых руководствах для врачей предлагается использовать всем женщинам с поликистозом яичников, планирующих беременность, для лечения Метформин на этапе стимуляции овуляции. Однако экспертная группа в Греции отметила, что на основании проведенных доказательных исследований Метформин не рекомендован к применению рутинно. Для его совместного назначения с кломифен цитратом имеется только 2 показания:

  1. Нарушение углеводного обмена (то, что раньше называли преддиабетом).
  2. В рамках протокола ЭКО для предупреждения гиперстимулированных яичников (чрезмерно увеличенных в объеме).

Гонадотропины в лечении поликистоза яичников для наступления беременности

Если кломифен цитрат неэффективен (в течение 6 месяцев) или противопоказан, то используют препараты второй линии – это гонадотропины. Они бывают 2 видов:

  1. Содержат только фолликулостимулирующий гормон – Гонал-Ф и Пурегон.
  2. Содержат и фолликулостимулирующий, и лютеинизирующий гормон – Преговерис, Менопур.

При поликистозе рекомендовано применение препаратов из 1-й группы, причем в режиме Step-up, т.е. с постепенным увеличением дозы. Режим Step-down (т.е. сначала назначается высокая доза, а затем снижается) менее эффективен и имеет больше побочных эффектов.

Правила Step-up режима (не используйте самостоятельно, только после консультации с квалифицированным специалистом):

  • Начальная доза низкая (обычно 37,5 – 50 МЕ).
  • Оценка роста фолликулов через неделю. Если рост есть, то дозировку не увеличивают. Если его нет, то суточную дозу увеличивают наполовину.
Длительность приема этих препаратов не более 6 месяцев, как и кломифен цитрата.

В некоторых случаях лечение поликистоза яичников для наступления беременности предполагает операцию (лапароскопический дриллинг).

Эффективное лечение поликистоза яичников

Эффективное лечение поликистоза яичников – это не только прием специальных препаратов для нормализации цикла и борьбы с акне и гирсутизмом. Это еще и коррекция метаболических нарушений, подразумевающая в первую очередь снижение веса (у большинства пациенток с поликистозом яичников имеется ожирение). Такой подход помогает снизить риск развития кардиологических осложнений – атеросклероза, ишемической болезни сердца и т.д.

В этом отношении эффективное лечение поликистоза яичников подразумевает проведение модификации образа жизни. Речь идет о физических упражнениях и низкокалорийной диете. Модификация образа жизни позволяет:

  • снизить массу тела;
  • предупредить сердечно-сосудистые заболевания;
  • предупредить диабет 2-го типа;
  • нормализовать менструальный цикл.
Однако доказано, что модификация образа жизни в рамках эффективного лечения поликистоза яичников не снижает выраженность гирсутизма. Для борьбы с ним проводится гормональное лечение. 

Популярный препарат Метформин не является первой линией в борьбе с лишним весом у пациенток с поликистозом яичников. Его следует применять с этой целью только, если:

  • имеется доказанный диабет второго типа;
  • отсутствует эффект (не снижается масса тела) от модификации образа жизни в сочетании с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Препараты для лечения ожирения при поликистозе

Доказательных данных об эффективности лечения ожирения на фоне поликистоза яичников фармакологическими препаратами нет. Поэтому их нельзя рекомендовать как рутинную практику, т.е. назначать всем без исключения пациенткам с поликистозом и ожирением. Однако фармакологическая коррекция требуется в следующих случаях:

  1. индекс массы тела более 30 кг/м²;
  2. индекс массы тела более 27 кг/м² при сочетании с одним из факторов:
  • повышенное кровяное давление;
  • повышение уровня атерогенных фракций холестерина;
  • сахарный диабет, 2-й тип;
  • облитерирующий атеросклероз сосудов.

Проведены единичные исследования, доказавшие пользу  Сибутрамина и Орлистата в борьбе с ожирением (обязательно на фоне низкокалорийной диеты). Но если индекс массы более 40 кг/м² или более 35 при наличии любого из указанных выше факторов, показана бариатрическая хирургия, т.е. уменьшение объема желудка с помощью операции.

Эффективное лечение поликистоза яичников без нормализации массы тела в случае его избытка является неполным. Поэтому требуется помимо базисного лечения модификация образа жизни и решение вопроса о медикаментозном снижении веса.  

Препараты при поликистозе яичников

Препараты при поликистозе яичников назначаются, исходя из целей, которые должны быть достигнуты в процессе лечения. Таковыми целями являются:

  • Нормализация менструального цикла;
  • устранение кожных проблем, связанных с избытком уровня андрогенов в организме (избыточное салоотделение, угри и т.д.);
  • снижение веса и борьба с метаболическими нарушениями (инсулинорезистентность, избыток атерогенного холестерина и т.д.);
  • восстановление овуляции и лечение бесплодия;
  • профилактика поздних осложнений (сахарный диабет, кардиологические заболевания и т.д.).
Препараты при поликистозе яичников направлены на борьбу с ранними и поздними проявлениями этого синдрома. 

Препараты при поликистозе яичников для нормализации цикла

Препаратами первой линии при поликистозе яичников являются комбинированные (содержат и эстроген, и гестаген) гормональные контрацептивы. Их эффективность доказана не только в борьбе с нарушениями менструального цикла, но и с гирсутизмом (избыточным оволосением), и акне (угрями).

Комбинированные гормональные контрацептивы могут применяться в различных лекарственных формах:

  • таблетки (комбинированные оральные контрацептивы);
  • пластыри;
  • система Нова-ринг (кольцо для введения во влагалище с периодичностью 1 раз в 28 дней).
Комбинированные гормональные препараты при поликистозе яичников являются базовыми средствами, без которых лечение является неадекватным (кроме случаев, когда они противопоказаны или не переносятся).

Почему же эти препараты оказываются эффективными при поликистозе? Механизм их действия заключается в следующем:

  • уменьшение образования лютеинизирующего гормона, что приводит к снижению образования андрогенов в яичниках;
  • повышенное образование глобулина, связывающего половые гормоны, следовательно, уменьшается концентрация тестостерона, который свободно циркулирует в крови;
  • блокирование рецепторов к андрогенам за счет гестагенного компонента препарата;
  • снижение продукции адренокортикотропного гормона, что приводит к уменьшению образования мужских гормонов в надпочечниках.

Но что же делать, если комбинированные гормональные препараты при поликистозе не могут быть назначены ввиду наличия противопоказаний или непереносимости? В такой ситуации необходимо использовать препараты 2-й линии с доказанной эффективностью в отношении нормализации менструального цикла. Таким препаратом является Метформин.

Препараты при поликистозе для лечения гирсутизма

Группами препаратов для лечения гирсутизма при поликистозных яичниках являются:

  1. гормональные контрацептивы с низкой дозой эстрогенов, при этом в качестве гестагена может выступать нейтральный гестаген (не проявляется андрогенных свойств) или антиандрогенный гестаген (например, в составе препарата Ярина);
  2. антиандрогены (Спиронолактон, Ципротерон и др.).

Если гирсутизм выражен умеренно (определяется по шкале Ферримана-Голвея), то достаточно только соответствующих гормональных контрацептивов (группа №1). Если же они оказываются неэффективными или гирсутизм выражен значительно, то проводится комбинированная терапия (группа № 1 и 2). Оценка эффективности лечения гирсутизма при поликистозе проводится только спустя 6 месяцев. В более ранние сроки это невозможно сделать.

Если для лечения гирсутизма (избыточного роста волос), врач назначает вам только антиандрогены и при этом у вас нет противопоказаний для комбинированных гормонов, то это является ошибкой!

При использовании только препаратов 2-й группы (антиандрогенов) обязательно применение надежной контрацепции.  Антиандрогены назначаются циклически или непрерывно в адекватной суточной дозе:

  • Спиронолактон – 50-100 мг;
  • Ципротерона ацетат – 10-100 мг.

Имеются и другие антиандрогенные препараты против гирсутизма при поликистозе. Но по различным причинам они не применяются:

  • Финастерид – не прошел регистрацию в РФ.
  • Флутамид – токсичен для печени.

Дополнительным эффективным средством в борьбе с избыточным оволосением при поликистозных яичниках является фотоэпиляция. Метформин не решает эту проблему.

Препараты для лечения акне при поликистозе яичников

Препаратами против акне при поликистозе яичников являются:

  • комбинированные гормональные контрацептивы (см.выше);
  • антибиотики из группы тетрациклинов или макролидов (назначает дерматолог);
  • Изотретионин (способен вызывать мутации во внутриутробном периоде, поэтому требуется надежная контрацепция).
Комбинированные гормональные препараты при поликистозе яичников являются эффективными в борьбе и с акне.

Гипотиреоз и поликистоз яичников

Гипотиреоз и поликистоз яичников имеют схожую симптоматику, но разное лечение. Поэтому очень важно отличать эти состояния. Но бывает так, что врач, выявив один диагноз, уже не думает о другом. Поэтому женщине тоже стоит вооружиться знаниями.

При наличии характерных ультразвуковых признаков и других критериев диагностики поликистозных яичников для установления окончательного диагноза следует исключить состояния, которые имеют схожую симптоматику. Такими заболеваниями являются:

  • Гипотиреоз или тиреотоксикоз.
  • Гиперпролактинемия.
  • Дисфункция коры надпочечников, врожденная форма (гиперкортицизм).

Гипотиреоз и поликистоз яичников – достоверные различия

Гипотиреоз и поликистоз яичников отличаются по уровню ТТГ. В случае гипотиреоза тиреотропный гормон (ТТГ) выше нормы, а второй критерий – свободная фракция тироксина – может быть нормальным или сниженным (при запущенных случаях).

Таким образом, для диагностики гипотиреоза важно выявить повышенный уровень ТТГ.

Тиреотоксикоз реже напоминает поликистоз яичников.  Но выявить его можно по снижению ТТГ в крови. Так, нижней границей нормы этого гормона является 0,1 мЕД/л.

Другие направления диагностики поликистоза яичников

Поликистоз яичников необходимо дифференцировать не только от гипотиреоза. Гиперпролактинемия легко выявляется по повышенному уровню пролактина в крови. Если правильно подготовиться к сдаче анализа, то достаточно однократного обследования.

Дифференциальная диагностика поликистоза также включает исключение врожденной формы гиперкортицизма. Для этого достаточно выявить повышенные показатели 17-оксипрогестерона. Важно проводить исследование в первой фазе цикла, т.е. до 14-го дня, и до 8.00 утра.

Повышенными показателями 17-ОН-прогестерона считаются 400 нг/дл или 13 нмоль/л (разные единицы измерения).  

Но если они только на верхней границы нормы (200 нг/дл или 6 нмоль/л), то проводится стимулирующий тест, т.е. внутривенно вводится АКТГ, а затем определяется концентрация 17-ОН-прогестерона. Если после этого 17-ОН-прогестерон повышается до 1000 нг/дл (или 33нмоль/л), то диагноз врожденного гиперкортицизма считается установленным.

Гипотиреоз и поликистоз яичников – это главные направления диагностического поиска при наличии повышенного уровня андрогенов и/или неадекватной овуляции (редкая или отсутствует) и/или множественных кист на УЗИ.

Более редкими направлениями дифференциальной диагностики поликистоза яичников являются (в скобках указан главный отличительный признак):

  • Беременность (достаточно определить уровень ХГЧ).
  • Аменорея гипоталамическая (снижены уровни ЛГ и ФСГ).
  • Преждевременная недостаточность яичников (эстрадиол снижен, а ФСГ резко повышен).
  • Опухоли, продуцирующие андроген (повышен тестостерон и ДЭАС).
  • Патология Иценко-Кушинга (повышен кортизол).
  • Акромегалия (повышен инсулиноподобный фактор роста -1).
Для дифференциальной диагностики поликистоза яичников обязательно назначается ряд лабораторных обследований (помимо андрогенов) - ТТГ, пролактин и 17-ОН-прогестерон.

Отсутствие исключения схожих с поликистозом яичников заболеваний (гипотиреоз, тиреотоксикоз и др.) при 2 из 3 диагностических критериев является диагностической ошибкой. Такого врача лучше сменить!

Беременность после рака щитовидной железы

Беременность после рака щитовидной железы, который прооперирован, возможна! То есть сегодня онкологические заболевания – не приговор. Однако для рождения здорового малыша необходимо соблюдение ряда условий:

  • Опухоль должна иметь высокую степень дифференцировки.
  • После отмены препаратов радиоактивного йода должно пройти полгода-год.
  • Необходим прием L-тироксина при наступлении беременности.
  • Уровень тироксина во время беременности должен быть в пределах нормы, но не выше.
  • Необходимости в определении тиреоглобулина нет, так как его концентрация в крови беременных физиологически повышается, поэтому не информативна.
Важно! У женщины после рака щитовидной железы перед зачатием и во время беременности очень важно оценивать уровень ТТГ и свободного тироксина.

Оптимальным временным интервалом для динамической оценки является 1,5-2 месяца. Беременность разрешена только при нормальных значениях этих двух гормонов. В дальнейшем ведением беременной женщины занимается и эндокринолог, и онколог, и гинеколог.