Повышенный риск замершей беременности. Кто рискует?

Общество акушеров-гинекологов Америки определило, какие женщины имеют повышенный риск замершей беременности. Достоверная связь выявлена с 2 основными факторами:

  1. Поздний возраст репродукции.

Было показано, что риск спонтанного выкидыша, в т.ч. и замершей беременности у женщин в возрасте от 20 до 24 лет равняется 9%, до 30 лет – не более 17%, до 40 лет – не более 40%. Максимальным этот риск становится у пациенток старше 45 лет, когда вероятность замершей беременности увеличивается до 75% и даже более.

  1. Большое число ранее перенесенных выкидышей.

Риск повторного прерывания беременности после однократной неразвивающейся (замершей) не превышает таковой в общей популяции женщин. Однако если имеется 2 потери, то он приближается к 30%, а после 3 – к 35%. Причем максимальный риск замершей по неделям наблюдается в критические периоды развития – имплантация, период деления клеток и т.д.

Риск замершей повышается после 30 лет и после 2 выкидышей, которые были у женщины. 

Риск замершей беременности повышается и при хронических заболеваниях матери. Среди них особенно следует выделить такие, как:

  • поликистозные яичники;
  • неадекватно компенсированный сахарный диабет (частые скачки глюкозы в крови до высоких значений);
  • хроническая почечная патология;
  • антифосфолипидный синдром;
  • красная волчанка и другие патологические состояния соединительной ткани;
  • гипотиреоз без фармакологической компенсации;
  • некоррегируемая артериальная гипертензия с высокими значениями артериального давления.

Немаловажный фактор риска замершей беременности – это нарушения репродуктивного здоровья мужчины. Наиболее часто их можно выявить по спермограмме. Поэтому она рекомендована во всех случаях повторной потери беременности для выяснения ее причины.

Спермограмма обязательна всегда, когда имеется 2 выкидыша и более.

Факторы внешней среды также оказывают влияние на развитие эмбриона. Их делят на управляемые (женщина может на них влиять) и неуправляемые (не может на них воздействовать). К управляемым относятся:

  • курение табака;
  • зависимость организма от алкоголя;
  • зависимость от кокаина;
  • поступление в организм высоких дозировок кофеина;
  • истощение (низкий индекс веса, рассчитанный как отношение массы к росту).

Неуправляемыми (немодифицируемыми) факторами являются:

  • хронический стресс;
  • поздний возраст женщины или мужчины.

Таким образом, вероятность замершей беременности является относительно контролируемой. Поэтому женщины из группы риска, предприняв соответствующие меры профилактики, могут рассчитывать на благополучное завершение беременности. Об этих мерах не всегда расскажет врач, поэтому лучше заранее вооружиться.

 

Четвертая группа причин замершей беременности – антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром – самая частая причина нарушенной свертываемости крови, которая приводит к потере беременности, в т.ч. и к замершей. Антифосфолипидный синдром – не только тромбофилическое нарушение (повышенная склонность к тромбозам), но и аутоиммунное. Антифосфолипидные антитела выявляются в крови женщин, страдающих невынашиванием, с частотой до 42%, т.е. практически в половине случаев (для сравнения в общей популяции этот показатель равен 2-4%).

Причины данного состояния до сих пор окончательно не изучены. Временное повышение антифосфолипидных антител в рамках этого синдрома наблюдается при инфекционных заболеваниях независимо от того, вызваны они бактериями или вирусами. Постоянное повышение наиболее часто связано с воспалительными и аутоиммунными процессами, а также с генетической предрасположенностью.

Антифосфолипидные антитела выявляются в крови женщин, страдающих НЕВЫНАШИВАНИЕМ, с частотой до 42%.

Почему антифосфолипидный синдром и беременность несовместимы? Дело в том, что фосфолипиды являются неотъемлемым компонентом любых клеточных мембран, в т.ч. и тех, которые необходимы для роста и развития плаценты. В норме эти вещества, против которых направлены антифосфолипидные антитела, находятся с внутренней стороны мембраны, поэтому не доступны для иммуноглобулинов (антител). Во время беременности наблюдается ремоделирование, при котором фосфолипиды оказываются на внешней стороне клеточной мембраны. В итоге при наличии антифосфолипидного синдрома у женщины они становятся мишенью для антител, что и провоцирует замершую беременность. В настоящее время при своевременной диагностике медицина может с помощью фармакологических препаратов влиять на данный патологический процесс, эффективно его предупреждая и позволяя родить в срок здорового малыша.

При беременности фосфолипиды появляются на внешней стороне мембраны, а при наличии антител происходит их повреждение = замершая беременность.

Поэтому в крови необходимо выявлять антифосфолипидные антитела, на основании которых выставляет диагноз данного синдрома. К ним относятся:

  • волчаночный антикоагулянт;
  • кардиолипиновые антитела;
  • гликопротеиновые;
  • протромбиновые;
  • аннексиновые и некоторые другие.

Эти вещества при беременности нарушают процесс плацентации, приводя к замиранию плодного яйца.

Современная медицина рекомендует использовать специальные критерии диагностики антифосфолипидного синдрома, разработанные Международным консенсусом. Это уменьшает процент диагностических и лечебных ошибок. Данный синдром следует устанавливать во всех случаях, когда имеется 2 критерия – 1 клинический и 1 лабораторный. Все остальные варианты для диагностики не приемлемы!!!

Клиническими критериями антифосфолипидного синдрома являются:

  1. минимум 1 эпизод тромбоза, который обязательно должен быть подтвержден с помощью допплеровского исследования (вариант ультразвукового сканирования, основанный на эффекте допплера);
  2. преждевременное завершение беременности с необъяснимыми причинами, а именно (1 из перечисленных факторов):
  • 3 эпизода прерывания беременности до 10-недельного срока;
  • 1 эпизод прерывания свыше 10 недель;
  • 1 роды в сроке до 34 недель по причине тяжелой плацентарной недостаточности или преэклампсии (тоже вариант дисфункции плаценты, при котором повышается давление и появляется белок в моче).

К лабораторным критериям антифосфолипидного синдромам относят:

  1. повышение антикардиолипиновых и гликопротеиновых антител в крови дважды в течение 12-недельного срока. По 1 положительному анализу диагностировать этот синдром нельзя;
  2. наличие волчаночного антикоагулянта в двух пробах, взятых на протяжении 12 недель.

Сегодня появились новые диагностические тесты, позволяющие выявлять и другие антитела, когда у врача есть подозрение на антифосфолипидный синдром, особенно при повторных замерших беременностях, а стандартные критерии не выявляют патологического состояния. Но требуется индивидуальный дифференцированный подход.

Обследование на антифосфолипидный синдром на этапе подготовки беременности позволит снизить риск неудачных попыток. Однако оно показано не всем женщинам, а только из группы риска, когда подозревается скрытая форма данного синдрома. В эту группу включают пациенток со следующими состояниями:

  • тромбоз;
  • выкидыш на позднем сроке или преждевременные роды;
  • наличие сердечного шума при аускультации или выявление патологических вегетаций на сердечных клапанах при проведении ультразвукового исследования сердца;
  • указание на сниженный уровень тромбоцитов в крови или анемию, связанную с гемолизом (разрушением эритроцитов);
  • указание на преэклампсию при предыдущих беременностях;
  • неврологические нарушения – беспричинные головные боли, судороги, мигрень;
  • недостаточность надпочечников, причину которой установить невозможно при стандартном обследовании;
  • безмикробный некроз кости;
  • повышение давления в легочной артерии.

При наличии хотя бы одного из указанных выше критериев показано лабораторное обследование на антифосфолипидный синдром. Оно особенно незаменимо, если женщина старше 30-32 лет и при этом у нее не получается забеременеть – время терять нельзя!

Антифосфолипидный синдром – это частая причина невынашивания, связанная с тромбофилическими нарушениями, но не единственная. Пациентки, которые имели хотя бы 1 эпизод замершей беременности, а предыдущие этапы диагностики (рассмотренные ранее 3 этапа, а также исследование на антифосфолипидный синдром из 4-го этапа) не выявили отклонений – требуют обследования на полиморфизм генов гемостаза, т.е. на генетические нарушения свертывающей системы.

Особенно часто среди этих причин выявляется мутация 5-го фактора – Лейденовская мутация. Она повышает риск венозных тромбозов у беременных. Данное состояние никогда не встречается у коренных африканцев. Оно не только повышает вероятность тромбозов, но и нарушает метаболизм фолиевой кислоты, т.е. не образуются ее активные формы. Последние необходимы для деления клеток эмбриона/плода, а также для предупреждения аномалий со стороны нервной системы. Также опасными мутациями являются те, которые приводят к дефициту антитромбина III и протромбина. Исследования, направленные на установление этих патологических состояний, являются дорогостоящими и высоко технологичными. Поэтому в рутинной медицинской практике не применяются. Они показаны женщинам при невынашивании, если предыдущие этапы диагностического поиска не выявили отклонений. Эти анализы можно сдать только в крупном специализированном центре.

Третья группа причин замершей беременности – патология эндометрия

Замершая беременность после ЭКО в 70% случаев связана с патологией эндометрия. Однако данная причина неразвивающейся беременности может встречаться и при самостоятельном зачатии. Патология эндометрия обусловлена несколькими основными механизмами:

  • эндокринными (гормональные сдвиги);
  • инфекционными;
  • аутоиммунными (клетки иммунной системы начинают повреждать собственные ткани).

Наиболее типичные причины замершей беременности на ранних сроках, связанные с патологией эндометрия – это 2:

  1. хронический эндометрит (при замершей беременности он чаще аутоиммунного типа);
  2. синдром недостаточности эндометрия регенераторно-пластического типа, т.е. с нарушением восстановительных процессов.

Замершая беременность и эндометрит

Замершая беременность и эндометрит – часто встречающийся тандем. Согласно статистике, в двух случаях привычных выкидышей из трех причиной является эндометрит аутоиммунного характера. Для него свойственно:

  • нарушение нормального циклического превращения внутреннего слоя матки, которое необходимо для подготовки к восприятию плодного яйца;
  • нарушение чувствительности рецепторов.
В двух случаях привычных выкидышей из трех причиной является эндометрит аутоиммунного характера

Хронический эндометрит в рутинной медицинской практике диагностировать не просто. Его начинают искать только тогда, когда женщина уже столкнулась с проблемой замершей. Основной метод диагностики – морфологической, т.е. для его выполнения необходимо произвести биопсию. Критериями, указывающим на подобное заболевание, которое стало причиной неразвивающейся беременности, являются:

  • наличие инфильтратов из иммунных клеток;
  • большое количество плазматических клеток в соединительнотканных элементах;
  • локальное или распространенное фиброзирование;
  • склероз артерий эндометрия (сужение их просвета за счет разрастания соединительной ткани), который предрасполагает к ишемии.

Эти признаки должен выявить морфолог, проводящий исследование. При этом следует учитывать возможность гипердиагностики, когда за хроническое воспаление может быть принято большое количество клеток в строме (соединительной ткани), наблюдающееся при нормальных восстановительных процессах вследствие повреждения (например, при спирали в матке, проникновении патогенных микробов и т.д.)

Неразвивающаяся (замершая) беременность на фоне хронического эндометрита всегда является аутоиммунной (повреждаемой собственными клетками) из-за того, что во внутреннем слое матки накапливается большое количество лимфоцитов и макрофагов. А это предрасполагает к нарушениям имплантации и дальнейшему развитию плодного яйца.

Итак, эндометрит как причина замершей беременности связан со следующими патогенетическими факторами:

  1. недостаточное образование гликоделина – особого белка, секретируемого эпителиальными клетками матки. Это является причиной ранней гибели плодного яйца, т.к. этот белок подавляет иммунный ответ материнского организма на эмбрион, наполовину представленный отцовскими генами.
  2. Повышенная численность макрофагов, которые являются причиной воспалительного ответа при замершей беременности.
  3. Патологическая активация апопотоза, т.е. запрограмированной гибели клеток.
  4. Сниженный уровень трансформирующего фактора роста, что является причиной недостаточного кровоснабжения внутреннего маточного слоя (этот фактор стимулирует рост новых сосудов). Также не наблюдается физиологическое подавление иммунитета, необходимое для нормального развития беременности. А это и предрасполагает к замершей.

В норме беременность характеризуется состоянием иммуносупрессии, т.е. подавленности иммунитета. Это необходимо, чтобы ингибировать реакции, направленные на отторжение эмбриона, являющегося агрессивным аллотрансплантатом, т.к. имеет 50% чужеродных отцовских генов. При эндометрите иммуносупрессии не наблюдается, напротив, активируются реакции, поддерживающие воспаление (провоспалительные реакции). Это и становится причиной замершей, когда эмбрион «убивается» материнскими клетками иммунной системы из-за ее неадекватной работы.

Замершая беременность и недостаточность эндометрия

Примерно 50% женщин в группе эндометриальных причин – это пациентки с недостаточностью внутреннего слоя матки. Данный синдром характеризуется следующими особенностями (в отличие от эндометрита):

  • снижение секреторной способности эпителиальных клеток;
  • снижение количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону на эпителиальных клетках + одновременное снижение их чувствительности;
  • извращенные иммунные реакции;
  • маленькая толщина эндометрия.

Именно последний критерий позволяет диагностировать данную причину замершей беременности на ранних сроках. Для этого используется ультразвуковое сканирование. Диагноз выставляется при 2 условиях:

  1. 1. толщина эндометрия во второй фазе цикла не более 7 мм (исследование надо проводить на 19-21-й день цикла);
  2. 2. тонкий эндометрий должен быть зарегистрирован не менее чем в двух последовательных менструальных циклах.

В основе недостаточности эндометрия как причины замершей беременности, в т.ч. и после ЭКО, лежит истощение регенераторного потенциала внутреннего маточного слоя. Это связано с генетической предрасположенностью, которая реализуется в патологическое состояние при неблагоприятных условиях – воспаление, выскабливание матки и т.д. В начале данного процесса развивается реакция приспособления, которая при отсутствии лечения переходит в дезадаптацию, что и реализуется в последующем в неразвивающуюся беременность.

Важно!

Для предупреждения замершей беременности после ЭКО важно на подготовительном этапе произвести ультразвуковое сканирование на 19-21-й день цикла. Это позволит своевременно диагностировать синдром недостаточности эндометрия.

Заподозрить данную причину замершей беременности на ранних сроках можно на основании анамнеза:

  • повторные потери беременности, наблюдающиеся подряд;
  • бесплодие;
  • неудачные попытки вспомогательных методов репродукции в предыдущем.

В этом случае женщине рекомендовано ультразвуковое сканирование и лучше всего экспертного класса, т.е. несколько сонологов одновременно должны оценивать картину эндометрия. В диагностике может помочь и аспирационная биопсия эндометрия. При данном состоянии отсутствуют классические признаки воспаления, в первую очередь, повышенный уровень лейкоцитов, как при эндометрите.

Синдром недостаточности эндометрия в основном характеризуется нарушением «окна имплантации». Это временной промежуток, когда эпителиальные клетки внутреннего слоя матки имеют пиноподии (специальные выступления) для захвата оплодотворенной яйцеклетки (на стадии бластоцисты). В 28-дневном цикле это становится возможным на 20-22-й день, а в стимулированном, когда овуляция вызывается искусственно – на 18-22-й день. Достаточно часто нарушения «окна имплантации» становятся причиной неудачных попыток ЭКО, приводящих к замершей беременности. Такие нарушения обычно обусловлены конкретными факторами:

  • гормональный дисбаланс;
  • инфекции острого или хронического течения;
  • предыдущие выскабливания полости матки.

Поэтому если после ЭКО диагностируется неразвивающаяся беременность на ранних сроках, причины ее следует искать в неправильном «окне имплантации».

Вторая причина замершей беременности – генетическая и хромосомная патология

Генетические причины замершей беременности или хромосомная патология выявляются в 80% случаев гестационных потерь, наблюдающихся на ранних сроках. Они могут возникать на различных стадиях развития плодного яйца. Наиболее уязвимыми на раннем сроке являются следующие процессы:

  • Нерасхождение пар хромосом в женских (яйцеклетка) или мужских (сперматозоид) клетках. Это причина моносомий (генетический набор является половинным, т.е. всего 23 хромосомы, не имеющие своей пары) или трисомий (генетический набор состоит из 3 комплектов 23 хромосом), среди которых особенно известен синдром Дауна;
  • Оплодотворение 1 яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия);
  • Нарушение ранних делений оплодотворенной яйцеклетки. Так, парные хромосомы при первом делении могут еще раз удвоиться без последующего деления цитоплазмы (остальной части клетки кроме ядра). На более позднем сроке подобные нарушения становятся причиной мозаицизма. Он не приводит к замершей беременности, но обуславливает различные варианты нарушения в работе и строении внутренних органов ребенка (например, мозаичный вариант синдрома Дауна, при котором одни клетки нормальные, а другие с трисомией).

Все рассмотренные варианты являются количественной причиной замершей беременности. Но есть еще и качественные нарушения, которые приводят к утрате или видоизменению генетического материала. К ним относятся:

  • Взаимный обмен участками хромосом;
  • Слияние конечных участков хромосом;
  • Выпадение участка или его поворот;
  • Изменения, ассоциированные с женскими хромосомами.

В связи с высокой частотой хромосомной патологии и генетических причин замершей беременности на сроке до 12 недель при впервые появившейся угрозе прерывания мировым сообществом акушеров-гинекологов рекомендована выжидательная тактика. Как бы это парадоксально ни звучало, в этом случае врачи не должны использовать препараты, сохраняющие беременность. Увлечение ими (сохранение беременности изо всех сил) чревато ростом генетического «груза». На ранних сроках замершая беременность может быть проявлением естественного отбора, когда плод оказывается нежизнеспособным. Поэтому при хромосомной патологии и генетической неполноценности сохранение беременности не оправданно.

В то же время следует учесть, что при повторном эпизоде невынашивания вероятность генетических и хромосомных причин уменьшается вдвое, т.е. до 40%. Поэтому при повторном эпизоде прерывания использование сохраняющей терапии является показанным! Таким образом, появление признаков угрожающего выкидыша (боли в животе, кровянистые выделения, отслойка плаценты по данным ультразвукового сканирования) не в первый раз диктует необходимость назначения препаратов для пролонгирования беременности, т.к. риск замершей в силу генетических причин значительно ниже, чем при первом эпизоде прерывания.

Важно!

При впервые появившихся признаках угрожающего выкидыша сохранение беременности не показано. При повторных признаках – сохраняющая тактика является обязательной!

Чем старше возраст матери, тем выше вероятность замершей беременности, причины которой связаны с патологией хромосом – не только качественной, но и количественной. В последнем случае внутриутробная жизнеспособность плода может быть не нарушена (в зависимости от того, какая хромосома задействована). Так формируются наиболее известные трисомии:

  • Синдрома Дауна – по 21-й паре;
  • Синдром Патау – по 13-й паре;
  • Синдром Эдвардса – по 18-й паре.

Эмбрионы с данными нарушениями могут развиваться внутриутробно, не погибая. Все остальные варианты трисомий становятся причиной замершей беременности, т.к. жизнеспособность плодного яйца критически нарушается.