Зоб беременных. Как защитить себя и ребенка

Зоб беременных является нередким состоянием, повышающим риск акушерских осложнений. Так, распространенность узлового зоба беременных колеблется от 4 до 5%. В этих статистических данных учитывались узлы, выявленные на УЗИ, имеющие 1 см и более в диаметре. Чтобы при наличии такой патологии беременность успешно завершилась, необходимо придерживаться определенных правил еще на этапе планирования. Основными рекомендациями являются:

  • Зачатие разрешается только на фоне эутиреоза, то есть состояния, при котором определяется нормальная концентрация тиреоидных гормонов в крови.
Перед планированием беременности на фоне зоба надо определить концентрацию тироксина и трийодтиронина.
  • При зобе беременных в I и II триместре необходимо определять уровень свободного тироксина и ТТГ. В III триместре этим правилом можно пренебречь, так как в это время плод уже самостоятельно синтезирует щитовидные гормоны. Поэтому информативность исследования будет крайне низкой.
Если у беременной есть зоб, то на протяжении только I и II триместра определяют концентрацию ТТГ и свободной фракции тироксина.
  • Лечение зоба беременных основано на применении препаратов тироксина и йода (вместе или изолированно) под контролем лабораторных исследований.
  • Операция по поводу зоба беременных показана только в случае злокачественности узлов, которая выявлена во время аспирационной биопсии. Оптимальным временем для ее проведения является II триместр. В этот период плацента уже сформирована, поэтому вероятность проникновения к плоду токсических лекарств минимальна.

Недостаток йода беременных

Недостаток йода беременных женщин медицинским языком называется йододефицитным состоянием. Оно характеризуется количественной нехваткой этого микроэлемента в организме, а после нормализации его уровня наблюдается регресс развившихся заболеваний. На фоне недостатка йода у беременных женщин происходит нарушение нормального образования тиреоидных гормонов.

Во время беременности дефицит йода чаще всего сопровождается повышенной стимуляцией щитовидной железы и формированием зоба как у матери, так и у плода. Однако спектр йод-ассоциированной патологии зависит от времени ее развития. Так, во внутриутробном периоде он приводит к таким состояниям, как:

  • Спонтанные аборты.
  • Пороки развития.
  • Мертворождения.
  • Повышенная частота смертности в перинатальном периоде (это период до родов, в родах и на протяжении 28 дней после них).
  • Увеличение смертности в детском возрасте.
  • Кретинизм неврологический – это глухота и немота, отставание в умственном развитии, косоглазие.
  • Кретинизм микседематозный – снижение функции железы, низкий рост, отставание в умственном развитии
  • Нарушения в психомоторной сфере.
Недостаток йода у беременных – частая причина зоба матери и плода, выкидышей, мертворождений, кретинизма и др. заболеваний.

При недостатке йода у беременных женщин в организме у новорожденных развивается гипотиреоз неонатальный. В подростковом и детском возрасте достаточно часто на этом фоне диагностируется задержка в темпе физического и интеллектуального развития. У взрослых йодный дефицит чреват следующими патологиями:

  • Зоб.
  • Тиреотоксикоз.
  • Гипотиреоз.
  • Повышенная поглотительная способность железы в отношении радиоактивного йода при различных техногенных катастрофах.

Поэтому во время беременности рекомендуется принимать йод в профилактической дозе 200 мкг в сутки. Это позволит предупредить следующие осложнения:

  • Прерывание беременности на любом сроке.
  • Развитие зоба у плода и матери.
  • Возникновение иных йоддефицитных проявлений у плода.

Единственное противопоказание для приема йода во время беременности – это  токсический диффузный зоб.

Предупредить недостаток йода у беременных поможет его прием в дозе 200 мкг в сутки (всю беременность). Противопоказание – диффузный токсический зоб. 

Гормоны щитовидной железы у беременных. Норма. Таблица.

Патология щитовидной железы беременных приводит к развитию различных акушерских осложнений, нарушению развития плода и его адаптации после рождения. Оказывается, эта железа принимает очень активное участие в регуляции функционирования всей системы репродукции женщины. Поэтому при тиреоидной патологии следует регулярно определять гормоны щитовидной железы у беременных. Норма (таблица) отличается от небеременных. Как же тогда не ошибиться? Раскрываем эти эндокринологические тонкости.

ТТГ — тиреотропин

Изменение работы щитовидной железы при беременности происходит с первых же дней после зачатия. Физиологический избыток хориогонина (гормона, поддерживающего беременность) в первом триместре приводит к повышенному образованию тироксина. Дело в том, что структура хориогонина очень сильно напоминает ТТГ (тиреотропный гормон) — основной стимулятор работы щитовидной железы. По механизму отрицательной обратной связи избыток тироксина снижает образование в гипофизе ТТГ.

Эти особенности могут приводить к диагностическим ошибкам. Так, анализы на гормоны щитовидной железы беременным в сроке до 13-14 недель отражают состояние гипертиреоза (избыток тироксина и дефицит ТТГ) у 20-25% женщин, особенно если это многоплодная беременность. Однако такая гиперфункция щитовидной железы — вариант нормы.

У беременных в первом триместре может быть физиологический гипертиреоз за счет хориогонина. Такое состояние не расценивается как патология щитовидной железы беременных. 

Тироксин и трийодтиронин

Анализы на гормоны щитовидной железы беременным могут также выявить:

  • Увеличение в крови общей фракции тироксина, потому что повышается образование в печени тироксинсвязывающего белка. Такое состояние не требует лечения.
  • Увеличение в крови трийодтиронина. Плацента содержит фермент дейодиназу. Она отщепляет 1 молекулу йода от тироксина, переводя его в трийодтиронин — более активный гормон, чем тироксин. Это усиливает проявления физиологического гипертиреоза.

Йод и гормоны щитовидной железы у беременных

У беременных потребность в йоде выше, чем у небеременных, т.к. повышается выделение йода с мочой и его переход через плаценту. Это важно учитывать, чтобы предупредить развитие патологии щитовидной железы у плода, развитие которой начинается еще на третьей-четвертой неделе. А с 10-12-й недели появляется возможность захватывать йод. Поэтому беременные нуждаются в дополнительном приеме препаратов йода.

К концу первого – началу второго триместра щитовидная железа окончательно сформирована. Но до этого момента она полностью развивается под влиянием материнских гормонов. Именно поэтому при наличии патологии щитовидной железы у беременных велика вероятность ее появления и у ребенка.

Подводим итог

В период вынашивания плода важную роль играют гормоны щитовидной железы у беременных. Норма (таблица) их не может быть стандартизирована, т.к. каждая лаборатория использует свои реактивы и оборудование. Поэтому в бланке анализов указывают допустимые значения. Однако при их интерпретации следует учитывать особенности беременных (повышение концентрации тироксина, трийодтиронина и снижение ТТГ, особенно в первом триместре), которые не указывают на патологию, а являются физиологическим состоянием, которое не нуждается в лечении.

Успешное зачатие после замершей беременности – 3-й этап лечения

Залог успешного зачатия после замершей беременности – это осведомленность будущих родителей. Поэтому информация этой статьи важна для всех, кто столкнулся с подобной проблемой, и не хочет ее повторения в будущем.

Важным направлением в успешном зачатии является контрацепция. Она дает время для оптимального восстановления организма женщины и для сдачи анализов после замершей. К тому же, контрацепция – это возможность для психологического восстановления, чтобы пациентка вступила в период гестации без страха и повышенного риска. Дополнительно с этой целью отлично справляются специальные группы поддержки женщин, перенесших замершую.

Важно!

Статистические данные не утешительны. Только 4% российских женщин проходят подготовительный этап. Именно поэтому так высок процент неудач, в т.ч. и замершей, при повторном зачатии. Правильное планирование – это залог успешного зачатия после замершей беременности!

Задачи этапа планирования заключаются в профилактике невынашивания за счет следующих механизмов:

  • Обеспечение оптимальных условий для образования яйцеклетки и ее оплодотворения;
  • Обеспечение нормальной имплантации – прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к внутреннему слою матки;
  • Оптимальное развитие плода на ранних этапах и структур, обеспечивающих его жизнеспособность (пуповина, амниотическая полость, плацента).

Успешного зачатия после замершей беременности можно достичь только, если начать планирование заблаговременно (за 3 месяца до предполагаемого зачатия) и продолжать до 12-недельного срока наступившей беременности.

Общими мероприятиями при планировании являются:

  1. Выявление заболеваний, которые могут негативно отразиться на дальнейшей репродуктивной функции. К ним относятся:
  • артериальная гипертензия;
  • гипотиреоз;
  • сахарный диабет;
  • антифосфолипидный синдром;
  • красная волчанка;
  • болезни мочевой системы.
  1. Оценка влагалищного биоценоза (микрофлоры). Поэтому главный анализ после замершей при планировании зачатия – исследование влагалищного секрета (мазок на флору). При выявлении отклонений проводится их лечение.
  2. Обязательное устранение запоров (как это ни странно!!!). Они способствуют нарушению кишечной микрофлоры, что создает условия для нарушения иммунной функции всего организма, а это предрасполагает к нарушению оплодотворения и имплантации.
  3. Избавление от всех видов зависимости – наркотической, алкогольной и никотиновой.
  4. Нормализация пищевого поведения для борьбы с лишним весом или его дефицитом.
  5. Применение внутрь фолиевой кислоты, рекомендованной всем женщинам при планировании беременности, а не только после замершей. Оптимальной дозой является 400 мкг (не меньше!!!) в течение 2-4 месяцев. Она позволяет предупредить:
  • пороки развития плода;
  • акушерские осложнения;
  • устраняет дефицит витаминов B6 и B12, E и D;
  • устраняет дефицит йода, железа и кальция.

Дюфастон перед зачатием после замершей беременности

Планирование беременности после замершей проводится 2-ступенчато

  1. Борьба с воспалительными изменениями во внутреннем слое матки (лечение эндометрита и микротравм).
  2. Подготовка слизистой к зачатию.

Цель лечения второй степени четко очерчена – необходимо запустить процесс восстановления слизистой оболочки и перепрограммировать иммунный ответ. Он должен быть не провоспалительным (поддерживающим воспаление), а противовоспалительным. Поэтому применение Дюфастона при планировании беременности после замершей является обязательным компонентом. Как чисто прогестиновый препарат он нормализует иммунный ответ. Всем пациенткам, перенесшим замершую беременность и планирующим зачатие, Дюфастон назначается с соблюдением 3 правил:

  • 10 мг в сутки дважды – утро и вечер
  • с 11-го по 25-й день цикла
  • длительность – 3-4 менструальных цикла.

Раньше считалось, что воспалительный сдвиг в эндометрии, характерный для замершей беременности, можно корректировать с помощью преднизолона. Это вещество обладает системными противовоспалительными эффектами. Однако назначение его беременным женщинам, как ни парадоксально, не улучшает исходы беременности. При этом преднизолон повышает риски развития артериальной гипертензии беременных. Во время гестации его можно применять только при наличии соматических заболеваний, для которых он является базисным средством лечения. К ним относятся ревматоидный артрит, гломерулонефрит и другие аутоиммунные патологии.

Важно!

Если во время наступившего зачатия после замершей беременности гинеколог назначил вам преднизолон, то лучше сменить врача. Замершая беременность в анамнезе не является показанием для приема преднизолона. Его можно использовать только по соматическим показаниям. 

Дидрогестерон (Дюфастон) в случае необходимости зачатия с помощью ЭКО после замершей беременности тоже является оптимальным препаратом для поддержания второй фазы цикла. Он позволяет добиться адекватной трансформации (превращения) эндометрия и предупреждения воспалительных изменений в нем.

Медико-генетическое консультирование перед зачатием после замершей

Медико-генетическое консультирование как анализ после замершей показано не всем женщинам. Оно не является рутинным исследованием и должно выполняться только при определенных ситуациях:

  • повышенный риск врожденных аномалий в семье;
  • потеря беременности 2 и более раза подряд;
  • рождение мертвых детей;
  • дети с низким весом при рождении (2 500г и менее);
  • эндокринные заболевания у родителей;
  • хронические заболевания у родителей (при обязательном подтверждении диагноза инструментальными методами);
  • работа женщины или мужчины на производстве с профессиональными вредностями.

Роль фолиевой кислоты в успешном зачатии после замершей беременности

Положительное влияние фолатов при беременности объясняется тем, что она предупреждает гипергомоцистеинемию. Избыток гомоцистеина в нормальных условиях превращается в метионин при участии ферментов, в составе которых обязательно должна быть фолиевая кислота, а также пиридоксин и цианокобаламин. Поэтому женщинам перед зачатием желательно сдать анализы на определение данных веществ в организме.

Перед зачатием после замершей беременности желательно определить содержание в организме фолатов, а также пиридоксина и цианокобаламина.

Но какие же анализы наиболее информативны перед зачатием после замершей для определения фолатной насыщенности организма? Они были определены экспертами Всемирной организации здравоохранения в 2015г. Итак:

  • информативным анализом считается тот, который определяет уровень фолатов в эритроцитах, а не в сыворотке крови;
  • нижняя граница нормы фолатов в эритроцитах равна 400 нг/мл, что эквивалентно 905 нмоль/л.

При дефиците должны назначаться витаминно-минеральные комплексы с повышенным содержанием этих химических соединений. В случае нормальных значений женщине показан прием обычных витаминных комплексов для беременных. Таким образом, на этапе планирования и в первом триместре оптимальное содержание фолиевой кислоты и витаминов группы В профилактирует токсическое влияние избыточных концентраций гомоцистеина на головной мозг плода.

В 2015 году были разработаны единые рекомендации Международной ассоциации гинекологов и акушеров относительно фолиевой кислоты при планировании беременности. Она должна назначаться всем женщинам, в особенности перенесшим замершую, в минимальной суточной дозе 400 мкг. Она должна быть назначена не позже, чем за 30 дней до зачатия. Принимать ее следует весь первый триместр, т.е. до 13-14 недель.

Эта схема перед зачатием после замершей беременности позволяет снизить риски пороков развития нервной системы и сердечно-сосудистой. Нидерландские гинекологи установили, что эти риски снижаются на 20%, т.е. в каждом пятом случае, когда они могли реализоваться. При этом не стоит забывать о Дюфастоне перед зачатием после замершей.

Установлено, что применение внутрь фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/сут может продолжаться годами без развития побочных эффектов. Это вещество принесет только пользу организму. К тому же длительное использование фолиевой кислоты позволит создать оптимальное депо, что необходимо для обеспечения нормального развития нервной системы у плода.

Начало приема фолиевой кислоты после зачатия не оказывает никакого положительного влияния, т.е. считается бесполезным. 

Реабилитация после замершей беременности – второй этап лечения

Реабилитация после замершей беременности – это, в первую очередь, восстановление эндометрия (внутреннего маточного слоя). Поэтому комплексная программа второго этапа терапии включает в себя следующие направления:

  • противовоспалительное лечение препаратами из группы нестероидов;
  • коррекция иммунных нарушений;
  • восстановление микроциркуляции;
  • нормализация метаболических процессов;
  • коррекция влагалищного микробиоценоза.

Таким образом, реабилитация эндометрия после замершей (неразвивающейся) беременности направлена на запуск и стимуляцию собственных регенераторных (восстанавливающих) реакций. А антибиотики для лечения имеющегося хронического эндометрита должны назначаться только по показаниям, а не во всех случаях. .

Гормональная реабилитация после замершей беременности

Гормональная реабилитация после замершей (неразвивающейся) беременности – это одно из основных мероприятий второго этапа лечения. Она позволяет восстановить нормальное строение внутреннего маточного слоя, адекватное восприятие гормональных стимулов за счет улучшения рецептивности и восстановление секреторной функции эндометрия. Гормональную терапию после замершей беременности рекомендовано продолжать 3-6 месяцев как минимум. С этой целью применяются препараты из 2 основных групп:

  • комбинированные средства, содержащие и эстроген и гестаген (КОК) – это препараты первоочередного значения;
  • препараты прогестерона (широко рекомендован Дюфастон после замершей) – используются как вторая линия, если КОК нельзя применять, или как дополнительное воздействие на матку одновременно с приемом КОК.

Гормоны оказывают комплексное реабилитационное действие после замершей. Прогестерон обладает следующими эффектами:

  • способствует секреторному превращению эндометрия, без которого не может произойти внедрение в него оплодотворенной яйцеклетки;
  • формируют «окно имплантации» — период времени, в течение которого происходит внедрение оплодотворенной яйцеклетки;
  • корректируют иммунные сдвиги;
  • восстанавливают кровоток в эндометрии;
  • предупреждают сокращения матки, вызванные окситоцином;
  • блокируют образование «сократительных» простагландинов, которые повышают маточный тонус и способствуют выкидышу.

Эстрогены оказывают иные эффекты, способствующие реабилитации эндометрия после замершей:

  • стимулируют образование новых сосудов;
  • усиливают синтез «полезных» простагландинов;
  • расширяют сосуды;
  • стимулируют клеточное размножение в эндометрии, подготавливая его к секреторным изменениям;
  • способствует образованию рецепторов к прогестерону, без которых он не может реализовать свое действие.

Помимо указанных эффектов комбинированные контрацептивы для орального применения оказывают еще 3 важных действия, необходимых для нормальной реабилитации эндометрия после замершей беременности. Речь идет о следующих:

  • снижение риска инфекционно-воспалительных осложнений;
  • стимуляция синтеза факторов местного иммунитета (секреторные иммуноглобулина А и G);
  • надежный контрацептивный эффект, позволяющий эндометрию восстановить энергетические и пластические ресурсы.

Идеальный КОК для реабилитации после замершей беременности

Гормональная реабилитация эндометрия после замершей (неразвивающейся) беременности с помощью комбинированных средств (эстроген-гестагенных) в последующем плавно перетекает в предгравидарную подготовку (третий этап лечения). Поэтому оптимальными препаратами являются те, которые содержат кроме эстрогенного и гестагенного компонента, еще и активную форму фолиевой кислоты (она называется метафолин). Организм ее использует в неизменном виде. Это особенно актуально для женщин, имеющих мутации в генах фолатного метаболизма, т.е. они не могут усвоить ту фолиевую кислоту, которая поступает с пищей, соответственно, такая еда оказывается «неэффективной». По статистике, в России у каждой второй женщины выявляется подобная мутация, при которой поступающая фолиевая кислота не усваивается клетками.

Таким образом, представителями идеальных препаратов для гормональной реабилитации являются Джес плюс и Ярина плюс. Помимо основных компонентов они содержат метафолин в суточной дозировке, необходимой для реализации терапевтических эффектов в период беременности (451 мкг).

Важно!

Джес плюс или Ярина плюс – средства №1 для реабилитации эндометрия после замершей беременности. 

Дюфастон после замершей беременности

В случае недостаточности регенераторных способностей эндометрия (синдром недостаточности эндометрия или тонкий эндометрий) к комбинированной эстроген-гестагенной терапии рекомендовано добавлять, начиная с 16-го и продолжая до 25-го дня цикла дидрогестерон (Дюфастон) в дозе 10 мг. Этот препарат позволяет восстановить энергетический потенциал эндометриальных клеток и тем самым, активизировать их регенераторные возможности. Регенераторная недостаточность диагностируется с помощью ультразвукового сканирования, когда выявляется «тонкий» эндометрий во второй фазе цикла (Дюфастон помогает целенаправленно нарастить эндометрий).

Дюфастон после замершей беременности в программе реабилитации как безальтернативный метод используется у женщин с антифосфолипидным синдромом, а также при наличии противопоказаний к комбинированным препаратам. В этом случае его рекомендованная доза составляет по 10 мг утром и вечером, но с 11-го по 25-й день цикла. Длительность приема – в пределах 3-4-х менструальных циклов. При этом одновременно следует использовать эффективные, но негормональные методы контрацепции.

Важно!

Дюфастон после замершей используется для реабилитации эндометрия как дополнение к КОК. Но может быть и самостоятельным средством (другой режим дозирования – разные дозы и дни приема), если КОК применять нельзя. 

Физиотерапевтическая реабилитация после замершей беременности

Физиотерапия – это способ нелекарственного воздействия на регенерацию (восстановление) эндометрия. С этих позиций наиболее эффективной для реабилитации оказалась пелоидотерапия, т.е. применение грязевых аппликаций. После замершей беременности интравагинальная пелоидотерапия оказывает многофакторное воздействие:

  • противовоспалительное;
  • противомикробное;
  • антиоксидантное;
  • иммуностимулирующее;
  • лизирующее тромбы;
  • регенераторное;
  • активирующее метаболизм;
  • усиливающее кровоток;
  • нормализующее трофические процессы (питание тканей).

Для удобства использования Пенкрофт Фарма выпустила лечебную грязь Мертвого моря в виде вагинальных аппликаторов. Они имеют форму шприцев, которые вводятся во влагалище. Доказано, что применение этих аппликаций повышает шансы забеременеть в 4 раза у женщин с недостаточностью второй фазы и у пациенток с трубной формой бесплодия. Грязь вводится во влагалище сразу после окончания менструации (обычно период 7-9-го дня цикла) согласно инструкции.

Высокая эффективность грязи именно Мертвого моря обусловлена 2 основными факторами:

  • высокое содержание в ней минералов;
  • биогенные компоненты в ее составе, восстанавливающие полезную микрофлору половых путей.

Другими физиотерапевтическими методами, используемыми в программах реабилитации, являются:

  • сероводородные и радоновые ванны (поэтому пациенткам после замершей рекомендовано санаторно-курортное лечение);
  • ультразвук;
  • озонотерапия;
  • влагалищные тампоны на основе прополиса и т.д.

Физиотерапевтическое восстановление (реабилитация) следует начинать с 5-го по 7-й день цикла каждый день. Курс терапии – 10-30 процедур.

Хронический эндометрит = замершая беременность. Лечение 1-го этапа

Хронический эндометрит = замершая беременность. Такова реальность в 100% случаев. Эндометрит может быть как причинным фактором, так и следствием гибели плодного яйца. Поэтому после опорожнения маточной полости лечение должно быть 3-этапным:

  1. Экстренная терапия, которая и представляет непосредственное противомикробное лечение эндометрита.
  2. Восстановление метаболических процессов в эндометрии и его нормального структурного состояния.
  3. Тщательная подготовка перед следующей беременностью (предгравидарный этап).

Немедленное лечение после замершей беременности следует начать в первые 3 месяца после репродуктивной потери. Более позднее его начало заметно снижает эффективность реабилитационных мероприятий и, соответственно, шансов на благоприятный исход последующей беременности, при которой риск замершей достаточно высок.

Немного статистики

  • Своевременное лечение хронического эндометрита после замершейв 67% случаев гарантирует благоприятный исход новой беременности.
  • Без терапии – этот процент снижается до 18, т.е. 82% наступивших после замершей (неразвивающейся) беременности прерываются повторно.
  • Только 7% россиянок проходят реабилитационное лечение после замершей беременности и выскабливания.

Почему необходимо лечение хронического эндометрита после замершей беременности?

В ответ на мертвые ткани погибшего плодного яйца развивается фибринозно-лейкоцитарная реакция, т.е. возникает воспаление (чаще всего безмикробное). Однако в условиях сниженного иммунного ответа, характерного для периода беременности, возрастает риск различных осложнений. В первую очередь это касается инфекционных процессов. На втором месте – это риски, связанные с:

  • внедрением эндометриальных клеток в глубь мышечного слоя, где их не должно быть, что приводит к заболеванию – эндометриоз;
  • формированием чрезмерно агрессивной иммунной реакции, повреждающей эндометрий.

С одной стороны, эндометрит (инфекционный или аутоиммунный) сопровождает замершую беременность. С другой стороны он сам запускает расстройства, которые в последующем приводят к бесплодию или неоднократным эпизодам невынашивания, в т.ч. и к замершей.

Антибиотики как лечение хронического эндометрита после замершей беременности

Однако не каждая пациентка после замершей нуждается в назначении антибиотиков. В рамках комплексного лечения они необходимы только тем женщинам, у которых доказана причинная роль микробного агента. Это означает, что в бактериологическом посеве из влагалища или из шейки матки значение КОЕ должно превышать 10⁶/мл.

При малосимптомном инфекционном процессе использование антибиотиков расценивается как лекарственная агрессия. Эти препараты в данной ситуации могут усугубить подавленное состояние иммунитета, что обусловит различные репродуктивные нарушения, в т.ч. и повторный эпизод замершей.

Антибиотики при хроническом эндометрите и замершей беременности показаны только, если КОЕ более 10⁶/мл в отделяемом из влагалища или шейки матки.

К тому же, мизопростол в течение 24 часов после приема может обусловить подъем температуры. Этот симптом неверно трактовать как признак инфекционного процесса. Следовательно, такая лихорадка не должна быть показанием к противомикробному лечению.

Без антибиотиков не обойтись при доказанной причинной роли острого эндометрита или обострения хронического процесса в матке. В этом случае вовремя начатое лечение после замершей (неразвивающейся) беременности нормализует состояние внутреннего маточного слоя, обеспечивающего правильное и благоприятное развитие эмбриона (впоследствии – плода).  В итоге зачатие в течение года наступает у 78,4% женщин.

Выбор эффективного антибиотика в лечении замершей

Еще раз повторимся, только в доказанных случаях инфекционного эндометрита необходимы антибиотики с широкой противомикробной активностью. Наиболее оправданно лечение хронического эндометрита при замершей беременности на раннем сроке следующими препаратами:

  • Джозамицин внутрь трижды в день по 500 мг (или 4 раза) + Метронидазол внутрь дважды по 500 мг в течение 1,5-2 недель. Актуальность Джозамицина особенно высока при микоплазменной или хламидийной инфекции.
  • Цефтриаксон 250 мг (можно заменить на Цефокситин 2 г) однократно внутримышечно, а далее внутрь (таблетки или капсулы) + Моногидрат Доксициклина 0,1 г дважды в день внутрь 2 недели. При наличии анаэробной флоры необходимо добавление Метронидазола.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой антибактериальной терапии с помощью таблеток или капсул требуется госпитализация пациентки и переход на внутривенное введение. Итак, какое лечение после замершей беременности требуется, решает специалист на основании проведенного обследования и индивидуальных особенностей пациентки. Антибиотики являются неотъемлемым компонентом комплексной реабилитации, но только при доказанной роли бактериальной флоры в развитии эндометрита, т.к. последний может иметь и аутоиммунную природу. Всем женщинам без исключения они не должны назначаться!

Хронический эндометрит = замершая беременность. Но он может быть микробным и аутоиммунным. Во втором случае антибиотики противопоказаны, т.к. еще более усугубляют ситуацию!

Анализы после неразвивающейся беременности – выявят причину и предупредят повторный эпизод

Анализы после неразвивающейся беременности – какие необходимы и оправданны? Отсутствие единого протокола у российских врачей порождает целый ряд ненужных обследований, при том что главные не назначаются. Поэтому пациентке следует быть компетентной в том, какие анализы после замершей необходимы, а какие нет.

  1. Генетический анализ после замершей – главное обследование. Изучается генетическое строение плодного яйца, удаленного из матки, и аналогичный набор родителей. На первом месте этот анализ стоит только потому, что 80% ранних потерь – это мутации в генах.
Если выявлена какая-либо патология в родительском материале, то при проведении ЭКО потребуется применять донорские яйцеклетки или сперматозоиды, чтобы не увеличивать груз наследственности, т.к. рождение здоровых детей становится невозможным. 
  1. Второе направление диагностического поиска – это выявление связи между эпизодом замершей беременности и пагубным влиянием факторов окружающей среды. Среди последних особенно значимыми являются:
  • курение;
  • употребление спиртсодержащих напитков;
  • наркотики;
  • плохие социально-бытовые условия;
  • дефицит массы тела.
  1. Выявление анатомических отклонений – важная задача в установлении причины. Поэтому обследование и анализы после неразвивающейся беременности в обязательном порядке подразумевает проведение ультразвукового сканирования или же гистероскопии (осмотра маточной полости с применением увеличительной техники), иногда приходится сочетать оба метода. В некоторых случаях более полная картина может быть получена, если провести рентгенологическое обследование (метросальпингография).
  2. Анализ на гормоны после неразвивающейся беременности требует дифференцированного подхода. Врач должен назначать сдачу только тех анализов, информативность которых доказана. Поэтому при неразвивающейся беременности показано исследование уровней:
  • тиреотропного гормона;
  • тироксина;
  • антител к тиреоглубину или тиреопероксидазе;
  • гликозилированного гемоглобина (отражает уровень глюкозы в крови на протяжении последних 3-4 месяцев);
  • пролактина.
  1. Если вышерассмотренные анализы после неразвивающейся беременности не выявили отклонений, то проводится иммунологическая оценка организма женщины. В рамках этого направления сдавать анализы после замершей рекомендовано следующие:
  • типирование по системе HLA;
  • антиспермальные антитела;
  • цитокины;
  • антитела для диагностики антифосфолипидного синдрома.

Бесполезные анализы после неразвивающейся беременности

Какие анализы после неразвивающейся беременности не надо сдавать? Ответ на этот вопрос поможет женщине определить квалификацию врача и, соответственно, понять, можно ли ему доверить свое репродуктивное здоровье. Нерекомендованными анализами после замершей при планировании беременности являются:

  • прогестерон;
  • выявление микробного агента;
  • диагностика наследственных тромбофилий.

Прогестерон не следует сдавать, т.к. его уровень в крови не имеет никакой корреляции с уровнем в эндометрии. Именно последний является главной точкой приложения данного гормона. Также не выявлена связь между потерями беременности и инфекционно-воспалительными процессами как таковыми. Они могут только инициировать развитие хронического эндометрита как причины замершей беременности, однако их этиологическая (причинная) роль на последующем этапе утрачивается – становятся важны те патологические механизмы, которые они запустили (аутоиммунные нарушения и неполноценность эндометрия). Диагностика наследственных нарушений гемостаза проводится только при указании на ранее перенесенные тромбозы или если данное состояние имело место у родственников первой линии.

Бесполезные анализы после неразвивающейся беременности – прогестерон, инфекции и тромбофилии наследственного характера. 

Методическое пособие для акушеров-гинекологов и студентов

Учебное пособие охватывает основные разделы патологического акушерства:

  • аномалии родовой деятельности;
  • преждевременные роды;
  • анатомически узкий таз, клинически узкий таз;
  • переношенная беременность;
  • родовой травматизм;
  • акушерские щипцы;
  • кесарево сечение;
  • плодоразрушающие операции;
  • послеродовые воспалительные заболевания.

Освещены вопросы этиологии, патогенеза, современных классификационных подходов, диагностики, тактики ведения и лечения вышеперечисленных состояний. В разделе оперативного акушерства приводится техника, показания, противопоказания к выполнению операций.

Почему это методическое пособие по акушерству стоит выбрать?

Все просто. Данное методическое пособие по акушерству:

  • создано на основе анализа большого количества научной литературы по акушерству (вам не надо перечитывать эти книги, все собрано в одном месте);
  • экономит ваше время, т.к. содержит самую главную информацию по основным разделам акушерства (никакой воды);
  • идеально подходит для подготовки к экзамену как в медицинском ВУЗе, так и в практической деятельности (квалификационный и сертификационный экзамен акушера-гинеколога).

Рекомендуется для использования студентами, интернами, клиническими
ординаторами, врачами акушер-гинекологами.

Скачать пособие можно бесплатно по ссылке: [gview file=»http://acusherplus.ru/wp-content/uploads/2016/11/методичка-по-акушерству.pdf» save=»1″]

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание – безопасная альтернатива выскабливанию

Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание ее – это выбор №1 в современной гинекологии. В настоящее время доказано, что выскабливание при замершей беременности является не лучшим, а даже опасным, способом опорожнения полости матки. Поэтому по современным рекомендациям  необходимо использовать альтернативные варианты, которые не приводят к повреждению эндометрия. При последующих беременностях это будет ассоциировано с меньшим риском осложнений, чем при хирургическом выскабливании.

Альтернативными вариантами традиционному выскабливанию полости матки являются:

  • Медикаментозный способ (медикаментозное прерывание), который в России разрешен только до 6-недельного срока, а в мировой практике он применяется до 12 недель. В настоящее время и в России пересматривается увеличение сроков, но процесс этот длительный. В этом случае требуются иные режимы дозирования фармакологических препаратов.
  • Вакуум-аспирация, применяющаяся до 12-недельного срока при замершей беременности. При невозможности медикаментозного прерывания она является предпочтительной методикой.
Медикаментозное прерывание замершей беременности должно полностью вытеснить выскабливание, которое не приемлемо при данном варианте невынашивания.

Риски хирургического выскабливания при неразвивающейся беременности

К сожалению, до сих пор традиционной практикой среди акушеров-гинекологов при неразвивающейся (замершей) беременности является опорожнение матки с помощью хирургического выскабливания. Это означает, что цервикальный канал расширяют насильственным путем специальными инструментами, а затем кюреткой выполняют выскабливание и удаление остатков плодного яйца.

Такая манипуляция всегда сопровождается негативными последствиями для женского организма – как ранними, так и отдаленными. Основные риски связаны со следующими факторами:

  • Травмирование шейки матки, которое приводит к истмикоцервикальной недостаточности, что в последующем сопровождается повышенной частотой выкидышей и преждевременных родов;
  • Интенсивные боли после выскабливания неразвивающейся беременности (медикаментозное прерывание ими не сопровождается). Со временем у некоторых пациенток они могут реализоваться в синдром хронической тазовой боли, т.е. когда болевые ощущения периодически появляются на протяжении последних 6 месяцев;
  • Структурная и функциональная неполноценность эндометрия, особенно выраженная в месте последующей имплантации (присоединения) плодного яйца. Это приводит к высокой частоте выкидышей и повторной неразвивающейся беременности (медикаментозное прерывание лишено этих недостатков).

Также врачам стоит отказаться (а пациенткам следует медиков заранее проинформировать о своем желании) от хирургического выскабливания при уже свершившемся аборте, если на УЗИ не обнаружены остатки плодного яйца. Таким образом, при обильных кровянистых выделениях при беременности первоочередным мероприятием является ультразвуковое сканирование. Если в полости матки отсутствует плодное яйцо, то и выскабливание не нужно.

Важно!

Традиционное выскабливание полости матки при замершей беременности – это всегда знак равенства между данной манипуляцией и хроническим эндометритом. 

Такое воспаление слизистой усугубляет последующее репродуктивное здоровье женщины, когда ее шансы забеременеть естественным путем и родить нормального ребенка существенно снижаются. 

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание, методика

Медикаментозное прерывание замершей беременности подразумевает поэтапный прием 2 препаратов. Первым является Мифепристон, а вторым – Мизопростол. Они имеют разный механизм действия.

Мифепристон приводит к отслойке плодного яйца ввиду блокирования прогестероновых рецеторов. Мизопростол при замершей беременности повышает сократительную активность матки, способствуя изгнанию отслоенного плодного яйца. Одновременно происходит постепенное фармакологическое раскрытие цервикального канала без его травмирования.

В настоящее время после проведенного крупного Кокрейновского обзора (т.е. исследования с высочайшей доказательностью полученных данных) были установлены минимально эффективные дозы препаратов, рекомендованные к применению. Поэтому в классических (неосложненных) случаях Мифепристон при замершей беременности назначается в дозе 200 мг внутрь, а Мизопростол – 400 мкг спустя 24-48 часов. Однако использовать это как руководство к действию без консультации врача запрещено – требуется оценка противопоказаний, уточнение акушерского срока и особенностей женского организма.

Противопоказания

Медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности не стоит использовать, если:

  • диагностирована внематочная беременность;
  • имеется указание на аллергическую реакцию к применяемым препаратам (Мифепристону или Мизопростолу);
  • хроническая недостаточность работы почек или печени, которые принимают участие в метаболизме используемых средств и их выведении с мочой из организма;
  • порфирия – наследственное нарушение порфиринового обмена с отложением данных веществ в печени, кишечнике, коже и т.д.

При внематочной беременности требуется хирургическое вмешательство. Предпочтение стоит отдавать малоинвазивными (лапароскопическим) методикам. При всех остальных противопоказаниях единственным выходом является вакуум-аспирация. Если же по техническими причинам ее нельзя произвести, то к сожалению, прибегают к кюретажу (выскабливанию) полости матки. Его следует выполнять очень бережно, не травмируя воспаленную слизистую (эндометрий).

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание – рекомендации после него

Американское общество акушеров-гинекологов сформулировало четкие рекомендации по безопасному и эффективному ведению постабортного периода, когда имелась неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание которой произведено.  Это 2 основных правила:

  1. Обязательный прием анальгетиков. Однако стоит сказать, что боли после выскабливания хирургическим способом намного интенсивнее, чем после приема Мифепристона в сочетании с Мизопростолом. В качестве анальгетиков рекомендовано использовать нестероидные препараты (Индометацин, Диклофенак и другие).
  2. Обязательный контроль гигиенических прокладок. Если за час требуется сменить 2 прокладки с максимальной впитывающей способностью, то это расценивается как кровотечение после замершей беременности. Обязательно в срочном порядке следует обратиться к гинекологу.
Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание – это обязательный контроль прокладок и прием обезболивающих для лучшей переносимости процедуры. 

После медикаментозного «выскабливания» матки при замершей беременности контрольное ультразвуковое сканирование должно проводиться не раньше 10-14 дней с момента эвакуации плодного яйца. УЗИ раньше положенного срока грозит гипердиагностикой плацентарных (хориальных) остатков, что закономерно сопровождается увеличением численности необоснованных хирургических выскабливаний. В тех случаях, когда произвести УЗИ нет возможности, то необходимо определять уровень ХГЧ в крови, который при успешном опорожнении должен быть менее 1000 мМЕ/л.

Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание ее расценивается как успешное, если УЗИ на 10-14-й день (не раньше!) после выхода плодного яйца не выявляется остатков, или если ХГЧ меньше 1000 мМЕ/л. 

После медикаментозного «выскабливания» ввиду замершей беременности рутинное использование антибиотиков не показано. Вопрос решается индивидуально специалистом в зависимости от степени инфекционного риска, имеющегося у женщины.

УЗИ поликистозных яичников

Критерии УЗИ поликистозных яичников входят в перечень роттердамских рекомендаций для диагностики данного синдрома. Они достаточно четко определены:

  1. Овариальный объем (высчитывается по специальным формулам после измерения длины, толщины и ширины яичника) более 10 мл.
  2. Выявление в яичнике фолликулов диаметром от 2 до 9 мм в количестве 12 и более штук.

В рамках поликистоза может выявляться либо 1 указанный признак, либо их сочетание. Но даже по одному выставляется диагноз.

Овариальный объем при УЗИ поликистозных яичников является более достоверным признаком в сравнении со вторым.

Но для получения достоверных результатов женщине необходимо знать, какое обследование выбрать и в какой день цикла. Поэтому УЗИ поликистозных яичников подразумевает соблюдение следующих правил:

  • Стоит отдать предпочтение трансвагинальному доступу (влагалищный датчик).
  • Если месячные регулярные, то УЗИ выполняют в среднем на 5-й день цикла.
  • Если имеется нарушение менструального цикла, то УЗИ производят в любой день.
  • Если женщина принимала прогестерон для индукции (вызывания) овуляции, то исследование показано на 3-5-й день после начала кровянистых выделений.

Как интерпретировать УЗИ поликистозных яичников?

  1. Для постановки диагноза синдрома поликистоза описанные ультразвуковые признаки достаточно выявить в 1 яичнике.
  2. Результаты считаются недостоверными, если было обнаружено желтое тело (структура, которая образуется после выхода яйцеклетки из фолликула) или же доминантный фолликул, т.е. его диаметр более 10 мм.

И желтое тело, и доминантный фолликул более 10 мм в диаметре. Их не всегда можно отдифференцировать друг с другом. Поэтому любое округлое образование более 10 мм – это показание для проведения УЗИ в следующем цикле.

К тому же критерии УЗИ поликистозных яичников не приемлемы, если:

  • женщина принимает комбинированные контрацептивы (оральные);
  • наличие кист яичников (кисты – это большие образования в отличие от кистозно-измененной морфологии);
  • существенная асимметричность яичников.

УЗИ поликистозных яичников высокочастотным датчиком

В некоторых случаях УЗИ выполняется высокочастотным датчиком, т.е. он генерирует ультразвуковые волны с частотой 8 МГц и более. Это существенно повышает его диагностическую ценность, т.к. лучше позволяет рассмотреть морфологию яичника. Поэтому в данном случае диагноз поликистоза выставляется только при выявлении 25 фолликулов (а не 12) в 1 яичнике, при этом их диаметр от 2 до 10 мм. Также можно ориентироваться на объем яичника. Если он более 10 см³, то это говорит о наличии данного синдрома.

При УЗИ высокочастотным датчиком повышается процент гипердианостики (необоснованно частой) поликистоза. Женщине стоит изучить бланк УЗИ, где обычно в верхнем углу указывается частотность датчика.