Недостаточность лютеиновой фазы и беременность

Прогестерон играет одну из ключевых ролей в невынашивании. Недостаточность лютеиновой фазы и беременность тесно связаны между собой. Выраженный дефицит прогестерона приводит к бесплодию, а незначительный (малосимптомный) – к выкидышам и другим акушерским осложнениям. Как выявить скрытые формы, чтобы гипопрогестеронемия при беременности не обернулась потерей ребенка?

Прогестерон как гормон невынашивания

Лютеиновая недостаточность – это дефицит прогестерона. В таких условиях внутренний слой матки не может полноценно подготовиться к беременности, чтобы эмбрион нормально развивался. Как результат:

  • спонтанный выкидыш в раннем сроке;
  • преждевременные роды
  • недостаточность плаценты в поздних сроках.

При неосложненной беременности эмбрион усиливает синтез прогестерона. В случае лютеиновой недостаточности этого не происходит и порочный круг замыкается.

Механизмы лютеиновой недостаточности

Гипопрогестеронемия при беременности может быть обусловлена:

  • избыточным образованием в первую фазу цикла лютеинизирующего гормона и одновременным снижением фолликулостимулирующего (в норме такая ситуация должна присутствовать не в первой фазе, а во второй);
  • нехваткой эстрогенов в момент выбора доминантного (главного) фолликула.

Помимо того, гипопрогестеронемии недостаточность лютеиновой фазы – это еще и сопутствующий дефицит эстрогенов, который предрасполагает к:

  • замедленному развитию фолликула на предовуляторной стадии;
  • преждевременному началу разделения хромосомного набора в яйцеклетке;
  • перезреванию фолликула;
  • дегенеративным (повреждающим) изменениям в яйцеклетке.

Все эти изменения еще раз подтверждают, что недостаточность лютеиновой фазы надо лечить не только во вторую (лютеиновую) фазу, а и в первую, чтобы создать благоприятный фон для потенциальной беременности. В противном случае велик риск осложнений (выкидыш, плацентарная недостаточность).

Как выявить скрытую недостаточность лютеиновой фазы?

Детальное обследование, направленное на выявление гипопрогестеронемии и ее последствий, показано после неудачной беременности, завершившейся выкидышем. Правильная диагностика – это:

  • Гистеросальпингография, проводимая с 18-го по 20-й день цикла. Это рентгенологический метод, предполагающий введение контраста в полость матки. Он позволяет исключить пороки развития, маточные сращения в полости и недостаточность шейки (истмико-цервикальная недостаточность).
  • УЗИ на 5-7-й день цикла.
  • Определение на 7-8-й день цикла уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, дегидроэпиандростерона, тестостерона и пролактина. Чаще всего при невынашивании обнаруживается снижение эстрадиола и лютеинизирующего гормона, может быть повышен пролактин и мужские половые гормоны.
  • Определение на 19-21-й день уровня прогестерона.

Важно! При недостаточности лютеиновой фазы, приведшей к потере беременности, прогестерон не обязательно будет снижен. Содержание этого гормона может быть и нормальным. В этом случае не исключены рецепторные нарушения его восприятия клетками.

  • Инфектологические обследования – изучение микрофлоры из влагалища, шейки матки и ее полости, а также исследование для выявления/исключения урогенитальных возбудителей (микоплазмы, уреаплазмы, герпес и др.).
  • Исключение аутоиммунных нарушений. На первом этапе определяют волчаночный антикоагулянт, антихорионические антитела (анти-ХГ) и антикардиолипиновые антитела. Одновременно проводится и коагулограмма, которая может выявить повышенную свертываемость крови (тромбофилия), характерную для многих аутоиммунных процессов.

Недостаточность лютеиновой фазы и беременность. Правильное лечение

Гипопрогестеронемию при беременности следует лечить еще до наступления зачатия. Так как нарушен баланс и эстрогенов, и прогестерона, то проводится не монотерапия гестагенами, а циклическое гормональное лечение.  Идеальным препаратом является Фемостон. Его назначают на срок 2-3 менструальных циклов. Если в течение этого времени зачатие не происходит, то дополнительно применяют в последующем цикле Клостилбегит. Он стимулирует выход яйцеклетки (овуляция).

Женщинам, страдающим миомой, гиперплазией эндометрия или эндометриозом, дополнительно к Фемостону назначают гестагены. Их применяют с 16-го дня цикла в течение 10 суток, т.е. до 25-го дня. В зависимости от веса женщины используется либо 1-2 таблетки Дюфастона, либо 2-3 Утрожестана.

Иногда терапия недостаточности лютеиновой фазы может быть начата комбинированными контрацептивами в течение 2-3 циклов. После этого они отменяются. Развивается ребаунд-эффект, который и обуславливает активное созревание яйцеклетки и подготовку эндометрия.

Беременность, наступившая после приема циклической гормонотерапии, обычно не требует дальнейшего применения гормонов. Дело в том, что до 6-7 недель концентрация эстрогенов и прогестерона соответствует второй фазе цикла. Продолжение гормонотерапии показано только в следующих ситуациях:

  • Миома матки.
  • Эндометриоз.
  • Стимулированная овуляция.

В этом случае применять следует не комбинированный Фемостон, а гестагены – Дюфастон или Утрожестан.

Заключение

Недостаточность лютеиновой фазы и беременность, как правило, несовместимы. Нехватка прогестерона часто приводит к различным осложнениям. Предупредить их поможет правильная диагностика и лечение, начатое еще до зачатия.

Парвовирус и беременность – как они влияют друг на друга?

Краснота щек, которая сохраняется несколько дней, может быть не просто случайным состоянием, а признаком серьезного заболевания. Врачи его называют парвовирусной инфекцией. Она особенно опасна для беременных. Оказывается, парвовирус и беременность – нелучшее сочетание, потому что повышается частота выкидышей, преждевременных родов, внутриутробной гибели и т.д. Что можно сделать в этой ситуации? Как избежать трагедии и обрести счастье материнства?

Парвовирус. Снимаем маску…

Парвовирус, как правило, вызывает развитие инфекционной эритемы (красноты) на щеках. Поэтому второе название этого заболевания – синдром «пощечины». Всему виной образующиеся в организме иммунные комплексы, которые начинают повреждать сосуды.

Причинный вирус был идентифицирован только в 1975 году английскими учеными, которые исследовали образцы крови, взятой для переливания. Однако симптоматика парвовирусной инфекции была описана задолго до открытия самого возбудителя.

Когда и как происходит заражение?

Заражение возможно только от человека – больного или носителя. Чаще всего это дети дошкольного возраста. От них инфекция передается воздушно-капельным путем. Однако вирус в организм способен проникнуть гемоконтактным способом при переливании крови или при пересадке органов. Плод инфицируется от больной матери (вертикальный путь), т.к. микроорганизм проходит через плаценту.

Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период. После парвовирусной инфекции формируется стойкий иммунитет. Однако иногда он может быть несостоятельным, поэтому возможно повторное заражение или персистенция, когда в организме длительно находится парвовирус В19 (при беременности и не только).

Важно! Риск инфицирования для беременной повышается при контакте с детьми дошкольного возраста и во время эпидемии (зима, весна).

Как проявляется парвовирусная инфекция?

Инкубационный период составляет 4-14 дней. В это время могут появиться продромальные признаки:

  • головная боль;
  • повышение температуры;
  • тошнота;
  • насморк.

В 50% случаев парвовирус В19 при беременности не приводит к появлению специфической симптоматики. У остальных беременных могут появиться:

  1. Эритема на щеках – это самое частое проявление (30-40%). Покраснение держится около 4-х суток, затем самостоятельно проходит. Но после этого на туловище и конечностях появляются красные пятка и прыщики без гноя. Они существуют от 1 до 6 недель, и тоже спонтанно исчезают.
  2. Боли в суставах и их воспаление – второе по частоте проявление парвовируса при беременности (15-25%). Характерна множественность поражений – одновременно вовлекаются коленные, голеностопные и лучезапястно-фаланговые суставы, а также соединения первых и вторых фаланг пальцев на руках и ногах. «Суставная» симптоматика присутствует на протяжении 3 недель.
  3. Лимфаденопатия – увеличение и болезненность шейных лимфоузлов.
Краснота щек, которая сохраняется несколько дней, может быть не просто случайным состоянием, а признаком серьезного заболевания. Врачи его называют парвовирусной инфекцией. Она особенно опасна для беременных. Оказывается, парвовирус и беременность – нелучшее сочетание, потому что повышается частота выкидышей, преждевременных родов, внутриутробной гибели и т.д. Что можно сделать в этой ситуации? Как избежать трагедии и обрести счастье материнства? Парвовирус. Снимаем маску… Парвовирус, как правило, вызывает развитие инфекционной эритемы (красноты) на щеках. Поэтому второе название этого заболевания – синдром «пощечины». Всему виной образующиеся в организме иммунные комплексы, которые начинают повреждать сосуды. Причинный вирус был идентифицирован только в 1975 году английскими учеными, которые исследовали образцы крови, взятой для переливания. Однако симптоматика парвовирусной инфекции была описана задолго до открытия самого возбудителя.  Когда и как происходит заражение? Заражение возможно только от человека – больного или носителя. Чаще всего это дети дошкольного возраста. От них инфекция передается воздушно-капельным путем. Однако вирус в организм способен проникнуть гемоконтактным способом при переливании крови или при пересадке органов. Плод инфицируется от больной матери (вертикальный путь), т.к. микроорганизм проходит через плаценту.  Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период. После парвовирусной инфекции формируется стойкий иммунитет. Однако иногда он может быть несостоятельным, поэтому возможно повторное заражение или персистенция, когда в организме длительно находится парвовирус В19 (при беременности и не только). Важно! Риск инфицирования для беременной повышается при контакте с детьми дошкольного возраста и во время эпидемии (зима, весна).  Как проявляется парвовирусная инфекция? Инкубационный период составляет 4-14 дней. В это время могут появиться продромальные признаки: •головная боль; •	повышение температуры; •	тошнота; •	насморк.  В 50% случаев парвовирус В19 при беременности не приводит к появлению специфической симптоматики. У остальных беременных могут появиться: 1.	Эритема на щеках – это самое частое проявление (30-40%). Покраснение держится около 4-х суток, затем самостоятельно проходит. Но после этого на туловище и конечностях появляются красные пятка и прыщики без гноя. Они существуют от 1 до 6 недель, и тоже спонтанно исчезают. 2.	Боли в суставах и их воспаление – второе по частоте проявление парвовируса при беременности (15-25%). Характерна множественность поражений – одновременно вовлекаются коленные, голеностопные и лучезапястно-фаланговые суставы, а также соединения первых и вторых фаланг пальцев на руках и ногах. «Суставная» симптоматика присутствует на протяжении 3 недель. 3.	Лимфаденопатия – увеличение и болезненность шейных лимфоузлов.  В тяжелых случаях парвовирус и беременность сопровождаются развитием: •	хронической анемии; •	тромбоцитопении – уменьшение в крови количества тромбоцитов; •	нейтропении – уменьшение количества нейтрофилов; •	воспаления органов – миокардит, гепатит; •	воспаления сосудов – васкулит. Чем опасен парвовирус для плода? Парвовирус В19 при беременности к плоду попадает через 1-3 недели после заражения матери. А еще через 4 недели приводит к появлению водянки (тотальной отечности). Наиболее опасно инфицирование на 10-20-й неделе, т.к. в это время плацента экспрессируют очень много Р-антигена. Именно с этим белком связывается вирус, чтобы проникнуть в клетку. Содержание Р-антигена низко только в 3-м триместре, и как правило, если заражение произошло в это время, то это всего лишь приводит к преждевременным родам. Парвовирус и беременность обуславливают такие осложнения: •	самопроизвольный аборт; •	внутриутробную гибель плода; •	преждевременные роды; •	неиммунную водянку плода; •	миокардит; •	сердечную недостаточность; •	анемию и др. Парвовирус В19 при беременности также приводит к плацентиту – воспалению плаценты. Из-за этого она не может полноценно функционировать. Как результат – внутриутробная гипоксия, задержка роста плода и др.  В настоящее время отсутствуют прямые доказательства, что эта инфекция может приводить к повреждению генома и, следовательно, развитию хромосомных аномалий у плода. Лабораторное подтверждение диагноза Лабораторное подтверждение парвовируса не включено в стандарт российской диагностики, несмотря на серьезные акушерские последствия. В противоположность этому зарубежные стандарты предполагают проведение соответствующих анализов для беременных по 3 показаниям: 1.	наличие симптоматики – сыпь, боли в суставах и др.; 2.	контакт с больным; 3.	работа с детьми дошкольного возраста или наличие дошкольников в семье.  Лабораторное исследование может проводиться двумя методами: •	серологический анализ – это выявление антител класса М и G (приоритетное направление);  •	ПЦР – определение ДНК вируса в крови.  Как правильно интерпретировать результаты серодиагностики? Если выявлены только иммуноглобулины G (М нет), то это указывает на сформированный иммунитет, и значит, риск внутриутробной инфекции отсутствует.  Если нет ни М, ни G – это самая опасная ситуация, т.к. у беременной нет иммунной защиты. В любой момент может произойти инфицирование. Возможна и другая сторона медали – в момент обследования женщина находится уже в периоде инкубации (она инфицирована, но иммуноглобулины еще не образовались). Поэтому через 2-3 недели исследование повторяют. Если обнаруживаются иммуноглобулины М, то это указывает на острую инфекцию. Для исключения ложно положительных результатов, анализ проводят через 2 недели. Если при повторном исследовании регистрируется нарастание титров антител G, то это еще больше подтверждает недавнее инфицирование.  Защищаем плод. Эффективное лечение В том случае, когда диагностирована острая парвовирусная инфекция, то обязательно каждые 2 недели проводится ультразвуковой мониторинг плода. Его продолжают в течение 8-12 недель после положительного лабораторного исследования. Если за это время появятся признаки водянки плода, то назначается лечение.  Терапия включает введение специфического ϒ-глобулина, который разрешен даже в первом триместре. При диагностировании тяжелой анемии у плода (гемоглобин меньше 80г/л) проводится внутриутробное переливание эритроцитов, а на поздних сроках – досрочные роды.  Заключение Парвовирус и беременность – опасное сочетание. В группе риска около 40% женщин, т.к. они не имеют защитных иммуноглобулинов G. Поэтому при наличии одного из 3 перечисленных выше показаний проводится лабораторная диагностика. Если же появляются признаки внутриутробного инфицирования, то без промедления следует приступать к лечению, чтобы защитить беременность.
Рис. Эритема на лице, пятна и прыщики на конечностях

В тяжелых случаях парвовирус и беременность сопровождаются развитием:

  • хронической анемии;
  • тромбоцитопении – уменьшение в крови количества тромбоцитов;
  • нейтропении – уменьшение количества нейтрофилов;
  • воспаления органов – миокардит, гепатит;
  • воспаления сосудов – васкулит.

Чем опасен парвовирус для плода?

Парвовирус В19 при беременности к плоду попадает через 1-3 недели после заражения матери. А еще через 4 недели приводит к появлению водянки (тотальной отечности). Наиболее опасно инфицирование на 10-20-й неделе, т.к. в это время плацента экспрессируют очень много Р-антигена. Именно с этим белком связывается вирус, чтобы проникнуть в клетку. Содержание Р-антигена низко только в 3-м триместре, и как правило, если заражение произошло в это время, то это всего лишь приводит к преждевременным родам.

Парвовирус и беременность обуславливают такие осложнения:

  • самопроизвольный аборт;
  • внутриутробную гибель плода;
  • преждевременные роды;
  • неиммунную водянку плода;
  • миокардит;
  • сердечную недостаточность;
  • анемию и др.

Парвовирус В19 при беременности также приводит к плацентиту – воспалению плаценты. Из-за этого она не может полноценно функционировать. Как результат – внутриутробная гипоксия, задержка роста плода и др.

В настоящее время отсутствуют прямые доказательства, что эта инфекция может приводить к повреждению генома и, следовательно, развитию хромосомных аномалий у плода.

Лабораторное подтверждение диагноза

Лабораторное подтверждение парвовируса не включено в стандарт российской диагностики, несмотря на серьезные акушерские последствия. В противоположность этому зарубежные стандарты предполагают проведение соответствующих анализов для беременных по 3 показаниям:

  1. наличие симптоматики – сыпь, боли в суставах и др.;
  2. контакт с больным;
  3. работа с детьми дошкольного возраста или наличие дошкольников в семье.

Лабораторное исследование может проводиться двумя методами:

  • серологический анализ – это выявление антител класса М и G (приоритетное направление);
  • ПЦР – определение ДНК вируса в крови.

Как правильно интерпретировать результаты серодиагностики? Если выявлены только иммуноглобулины G (М нет), то это указывает на сформированный иммунитет, и значит, риск внутриутробной инфекции отсутствует.

Если нет ни М, ни G – это самая опасная ситуация, т.к. у беременной нет иммунной защиты. В любой момент может произойти инфицирование. Возможна и другая сторона медали – в момент обследования женщина находится уже в периоде инкубации (она инфицирована, но иммуноглобулины еще не образовались). Поэтому через 2-3 недели исследование повторяют.

Если обнаруживаются иммуноглобулины М, то это указывает на острую инфекцию. Для исключения ложно положительных результатов, анализ проводят через 2 недели. Если при повторном исследовании регистрируется нарастание титров антител G, то это еще больше подтверждает недавнее инфицирование.

Защищаем плод. Эффективное лечение

В том случае, когда диагностирована острая парвовирусная инфекция, то обязательно каждые 2 недели проводится ультразвуковой мониторинг плода. Его продолжают в течение 8-12 недель после положительного лабораторного исследования. Если за это время появятся признаки водянки плода, то назначается лечение.

Терапия включает введение специфического ϒ-глобулина, который разрешен даже в первом триместре. При диагностировании тяжелой анемии у плода (гемоглобин меньше 80г/л) проводится внутриутробное переливание эритроцитов, а на поздних сроках – досрочные роды.

Заключение

Парвовирус и беременность – опасное сочетание. В группе риска около 40% женщин, т.к. они не имеют защитных иммуноглобулинов G. Поэтому при наличии одного из 3 перечисленных выше показаний проводится лабораторная диагностика. Если же появляются признаки внутриутробного инфицирования, то без промедления следует приступать к лечению, чтобы защитить беременность.

Увеличена воротниковая зона у плода

Если на УЗИ выявлено, что увеличена воротниковая зона у плода, акушер-гинеколог сразу же направляет вас на исследование, чтобы исключить хромосомные аномалии. Однако это не единственная причина подобного ультразвукового феномена. Оказывается, внутриутробная инфекция тоже способна приводить к расширению воротниковой зоны. Что делать в этой ситуации, чтобы спасти беременность?

Расширенная воротниковая зона у плода – проявление парвовирусной инфекции

Увеличение толщины воротникового пространства – это следствие подкожного отека. При внутриутробном инфицировании он связан с микробным воспалением тканей. Такая реакция является генерализованной (системной). Поэтому помимо расширения воротниковой зоны также увеличение размеров головки, грудной клетки и животика плода, особенно за счет подкожно-жировой прослойки (появляется двойной контур этих анатомических образований).

Ученые установили, что в первом триместре беременности именно парвовирусная инфекция способна вызывать подобные изменения. И если вовремя не предпринять необходимые действия, то это угрожает внутриутробной гибелью плода, которая обычно происходит спустя 2-3 недели.

Что делать?

Если диагностирована расширенная воротниковая зона у плода, то первоочередное мероприятие – это кариотипирование, т.е. исключение генетических нарушений. Чтобы получить материал для исследования, проводится амниоцентез или биопсия хориона.

Если же хромосомный набор нормальный, то это еще не говорит, что беременность протекает гладко. «Необъяснимое» увеличение толщины воротниковой зоны – это казуистика. Причина практически всегда есть. Поэтому второй этап – исключение парвовирусной инфекции. Для этого проводится серологическая диагностика – исследование в крови титров антител класса M и G. Иммуноглобулины М указывают на острое инфицирование, а G – на хроническое или сформированный иммунитет. Правильно интерпретировать анализ может только высоко квалифицированный врач, поэтому доверяйте свое будущее только профессионалам. Записывайтесь на прием в удобное время!

В том случае, когда результаты серодиагностики матери указывают на острую парвовирусную инфекцию, необходимо лечение, т.к. в 100% случаев заражена не только женщина, но и плод. В первом триместре эффективным и относительно безопасным препаратом является ϒ-глобулин. Это введенные извне защитные антитела, направленные на прямое уничтожение вируса.

Таким образом, своевременная диагностика и терапия помогают сохранить беременность, если увеличена воротниковая зона у плода по причине внутриутробной парвовирусной инфекции. Пусть ваш малыш рождается здоровым! А врачи с высшей категорией вам в этом помогут!