Успешное зачатие после замершей беременности – 3-й этап лечения

Залог успешного зачатия после замершей беременности – это осведомленность будущих родителей. Поэтому информация этой статьи важна для всех, кто столкнулся с подобной проблемой, и не хочет ее повторения в будущем.

Важным направлением в успешном зачатии является контрацепция. Она дает время для оптимального восстановления организма женщины и для сдачи анализов после замершей. К тому же, контрацепция – это возможность для психологического восстановления, чтобы пациентка вступила в период гестации без страха и повышенного риска. Дополнительно с этой целью отлично справляются специальные группы поддержки женщин, перенесших замершую.

Важно!

Статистические данные не утешительны. Только 4% российских женщин проходят подготовительный этап. Именно поэтому так высок процент неудач, в т.ч. и замершей, при повторном зачатии. Правильное планирование – это залог успешного зачатия после замершей беременности!

Задачи этапа планирования заключаются в профилактике невынашивания за счет следующих механизмов:

  • Обеспечение оптимальных условий для образования яйцеклетки и ее оплодотворения;
  • Обеспечение нормальной имплантации – прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к внутреннему слою матки;
  • Оптимальное развитие плода на ранних этапах и структур, обеспечивающих его жизнеспособность (пуповина, амниотическая полость, плацента).

Успешного зачатия после замершей беременности можно достичь только, если начать планирование заблаговременно (за 3 месяца до предполагаемого зачатия) и продолжать до 12-недельного срока наступившей беременности.

Общими мероприятиями при планировании являются:

  1. Выявление заболеваний, которые могут негативно отразиться на дальнейшей репродуктивной функции. К ним относятся:
  • артериальная гипертензия;
  • гипотиреоз;
  • сахарный диабет;
  • антифосфолипидный синдром;
  • красная волчанка;
  • болезни мочевой системы.
  1. Оценка влагалищного биоценоза (микрофлоры). Поэтому главный анализ после замершей при планировании зачатия – исследование влагалищного секрета (мазок на флору). При выявлении отклонений проводится их лечение.
  2. Обязательное устранение запоров (как это ни странно!!!). Они способствуют нарушению кишечной микрофлоры, что создает условия для нарушения иммунной функции всего организма, а это предрасполагает к нарушению оплодотворения и имплантации.
  3. Избавление от всех видов зависимости – наркотической, алкогольной и никотиновой.
  4. Нормализация пищевого поведения для борьбы с лишним весом или его дефицитом.
  5. Применение внутрь фолиевой кислоты, рекомендованной всем женщинам при планировании беременности, а не только после замершей. Оптимальной дозой является 400 мкг (не меньше!!!) в течение 2-4 месяцев. Она позволяет предупредить:
  • пороки развития плода;
  • акушерские осложнения;
  • устраняет дефицит витаминов B6 и B12, E и D;
  • устраняет дефицит йода, железа и кальция.

Дюфастон перед зачатием после замершей беременности

Планирование беременности после замершей проводится 2-ступенчато

  1. Борьба с воспалительными изменениями во внутреннем слое матки (лечение эндометрита и микротравм).
  2. Подготовка слизистой к зачатию.

Цель лечения второй степени четко очерчена – необходимо запустить процесс восстановления слизистой оболочки и перепрограммировать иммунный ответ. Он должен быть не провоспалительным (поддерживающим воспаление), а противовоспалительным. Поэтому применение Дюфастона при планировании беременности после замершей является обязательным компонентом. Как чисто прогестиновый препарат он нормализует иммунный ответ. Всем пациенткам, перенесшим замершую беременность и планирующим зачатие, Дюфастон назначается с соблюдением 3 правил:

  • 10 мг в сутки дважды – утро и вечер
  • с 11-го по 25-й день цикла
  • длительность – 3-4 менструальных цикла.

Раньше считалось, что воспалительный сдвиг в эндометрии, характерный для замершей беременности, можно корректировать с помощью преднизолона. Это вещество обладает системными противовоспалительными эффектами. Однако назначение его беременным женщинам, как ни парадоксально, не улучшает исходы беременности. При этом преднизолон повышает риски развития артериальной гипертензии беременных. Во время гестации его можно применять только при наличии соматических заболеваний, для которых он является базисным средством лечения. К ним относятся ревматоидный артрит, гломерулонефрит и другие аутоиммунные патологии.

Важно!

Если во время наступившего зачатия после замершей беременности гинеколог назначил вам преднизолон, то лучше сменить врача. Замершая беременность в анамнезе не является показанием для приема преднизолона. Его можно использовать только по соматическим показаниям. 

Дидрогестерон (Дюфастон) в случае необходимости зачатия с помощью ЭКО после замершей беременности тоже является оптимальным препаратом для поддержания второй фазы цикла. Он позволяет добиться адекватной трансформации (превращения) эндометрия и предупреждения воспалительных изменений в нем.

Медико-генетическое консультирование перед зачатием после замершей

Медико-генетическое консультирование как анализ после замершей показано не всем женщинам. Оно не является рутинным исследованием и должно выполняться только при определенных ситуациях:

  • повышенный риск врожденных аномалий в семье;
  • потеря беременности 2 и более раза подряд;
  • рождение мертвых детей;
  • дети с низким весом при рождении (2 500г и менее);
  • эндокринные заболевания у родителей;
  • хронические заболевания у родителей (при обязательном подтверждении диагноза инструментальными методами);
  • работа женщины или мужчины на производстве с профессиональными вредностями.

Роль фолиевой кислоты в успешном зачатии после замершей беременности

Положительное влияние фолатов при беременности объясняется тем, что она предупреждает гипергомоцистеинемию. Избыток гомоцистеина в нормальных условиях превращается в метионин при участии ферментов, в составе которых обязательно должна быть фолиевая кислота, а также пиридоксин и цианокобаламин. Поэтому женщинам перед зачатием желательно сдать анализы на определение данных веществ в организме.

Перед зачатием после замершей беременности желательно определить содержание в организме фолатов, а также пиридоксина и цианокобаламина.

Но какие же анализы наиболее информативны перед зачатием после замершей для определения фолатной насыщенности организма? Они были определены экспертами Всемирной организации здравоохранения в 2015г. Итак:

  • информативным анализом считается тот, который определяет уровень фолатов в эритроцитах, а не в сыворотке крови;
  • нижняя граница нормы фолатов в эритроцитах равна 400 нг/мл, что эквивалентно 905 нмоль/л.

При дефиците должны назначаться витаминно-минеральные комплексы с повышенным содержанием этих химических соединений. В случае нормальных значений женщине показан прием обычных витаминных комплексов для беременных. Таким образом, на этапе планирования и в первом триместре оптимальное содержание фолиевой кислоты и витаминов группы В профилактирует токсическое влияние избыточных концентраций гомоцистеина на головной мозг плода.

В 2015 году были разработаны единые рекомендации Международной ассоциации гинекологов и акушеров относительно фолиевой кислоты при планировании беременности. Она должна назначаться всем женщинам, в особенности перенесшим замершую, в минимальной суточной дозе 400 мкг. Она должна быть назначена не позже, чем за 30 дней до зачатия. Принимать ее следует весь первый триместр, т.е. до 13-14 недель.

Эта схема перед зачатием после замершей беременности позволяет снизить риски пороков развития нервной системы и сердечно-сосудистой. Нидерландские гинекологи установили, что эти риски снижаются на 20%, т.е. в каждом пятом случае, когда они могли реализоваться. При этом не стоит забывать о Дюфастоне перед зачатием после замершей.

Установлено, что применение внутрь фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/сут может продолжаться годами без развития побочных эффектов. Это вещество принесет только пользу организму. К тому же длительное использование фолиевой кислоты позволит создать оптимальное депо, что необходимо для обеспечения нормального развития нервной системы у плода.

Начало приема фолиевой кислоты после зачатия не оказывает никакого положительного влияния, т.е. считается бесполезным. 

Реабилитация после замершей беременности – второй этап лечения

Реабилитация после замершей беременности – это, в первую очередь, восстановление эндометрия (внутреннего маточного слоя). Поэтому комплексная программа второго этапа терапии включает в себя следующие направления:

  • противовоспалительное лечение препаратами из группы нестероидов;
  • коррекция иммунных нарушений;
  • восстановление микроциркуляции;
  • нормализация метаболических процессов;
  • коррекция влагалищного микробиоценоза.

Таким образом, реабилитация эндометрия после замершей (неразвивающейся) беременности направлена на запуск и стимуляцию собственных регенераторных (восстанавливающих) реакций. А антибиотики для лечения имеющегося хронического эндометрита должны назначаться только по показаниям, а не во всех случаях. .

Гормональная реабилитация после замершей беременности

Гормональная реабилитация после замершей (неразвивающейся) беременности – это одно из основных мероприятий второго этапа лечения. Она позволяет восстановить нормальное строение внутреннего маточного слоя, адекватное восприятие гормональных стимулов за счет улучшения рецептивности и восстановление секреторной функции эндометрия. Гормональную терапию после замершей беременности рекомендовано продолжать 3-6 месяцев как минимум. С этой целью применяются препараты из 2 основных групп:

  • комбинированные средства, содержащие и эстроген и гестаген (КОК) – это препараты первоочередного значения;
  • препараты прогестерона (широко рекомендован Дюфастон после замершей) – используются как вторая линия, если КОК нельзя применять, или как дополнительное воздействие на матку одновременно с приемом КОК.

Гормоны оказывают комплексное реабилитационное действие после замершей. Прогестерон обладает следующими эффектами:

  • способствует секреторному превращению эндометрия, без которого не может произойти внедрение в него оплодотворенной яйцеклетки;
  • формируют «окно имплантации» — период времени, в течение которого происходит внедрение оплодотворенной яйцеклетки;
  • корректируют иммунные сдвиги;
  • восстанавливают кровоток в эндометрии;
  • предупреждают сокращения матки, вызванные окситоцином;
  • блокируют образование «сократительных» простагландинов, которые повышают маточный тонус и способствуют выкидышу.

Эстрогены оказывают иные эффекты, способствующие реабилитации эндометрия после замершей:

  • стимулируют образование новых сосудов;
  • усиливают синтез «полезных» простагландинов;
  • расширяют сосуды;
  • стимулируют клеточное размножение в эндометрии, подготавливая его к секреторным изменениям;
  • способствует образованию рецепторов к прогестерону, без которых он не может реализовать свое действие.

Помимо указанных эффектов комбинированные контрацептивы для орального применения оказывают еще 3 важных действия, необходимых для нормальной реабилитации эндометрия после замершей беременности. Речь идет о следующих:

  • снижение риска инфекционно-воспалительных осложнений;
  • стимуляция синтеза факторов местного иммунитета (секреторные иммуноглобулина А и G);
  • надежный контрацептивный эффект, позволяющий эндометрию восстановить энергетические и пластические ресурсы.

Идеальный КОК для реабилитации после замершей беременности

Гормональная реабилитация эндометрия после замершей (неразвивающейся) беременности с помощью комбинированных средств (эстроген-гестагенных) в последующем плавно перетекает в предгравидарную подготовку (третий этап лечения). Поэтому оптимальными препаратами являются те, которые содержат кроме эстрогенного и гестагенного компонента, еще и активную форму фолиевой кислоты (она называется метафолин). Организм ее использует в неизменном виде. Это особенно актуально для женщин, имеющих мутации в генах фолатного метаболизма, т.е. они не могут усвоить ту фолиевую кислоту, которая поступает с пищей, соответственно, такая еда оказывается «неэффективной». По статистике, в России у каждой второй женщины выявляется подобная мутация, при которой поступающая фолиевая кислота не усваивается клетками.

Таким образом, представителями идеальных препаратов для гормональной реабилитации являются Джес плюс и Ярина плюс. Помимо основных компонентов они содержат метафолин в суточной дозировке, необходимой для реализации терапевтических эффектов в период беременности (451 мкг).

Важно!

Джес плюс или Ярина плюс – средства №1 для реабилитации эндометрия после замершей беременности. 

Дюфастон после замершей беременности

В случае недостаточности регенераторных способностей эндометрия (синдром недостаточности эндометрия или тонкий эндометрий) к комбинированной эстроген-гестагенной терапии рекомендовано добавлять, начиная с 16-го и продолжая до 25-го дня цикла дидрогестерон (Дюфастон) в дозе 10 мг. Этот препарат позволяет восстановить энергетический потенциал эндометриальных клеток и тем самым, активизировать их регенераторные возможности. Регенераторная недостаточность диагностируется с помощью ультразвукового сканирования, когда выявляется «тонкий» эндометрий во второй фазе цикла (Дюфастон помогает целенаправленно нарастить эндометрий).

Дюфастон после замершей беременности в программе реабилитации как безальтернативный метод используется у женщин с антифосфолипидным синдромом, а также при наличии противопоказаний к комбинированным препаратам. В этом случае его рекомендованная доза составляет по 10 мг утром и вечером, но с 11-го по 25-й день цикла. Длительность приема – в пределах 3-4-х менструальных циклов. При этом одновременно следует использовать эффективные, но негормональные методы контрацепции.

Важно!

Дюфастон после замершей используется для реабилитации эндометрия как дополнение к КОК. Но может быть и самостоятельным средством (другой режим дозирования – разные дозы и дни приема), если КОК применять нельзя. 

Физиотерапевтическая реабилитация после замершей беременности

Физиотерапия – это способ нелекарственного воздействия на регенерацию (восстановление) эндометрия. С этих позиций наиболее эффективной для реабилитации оказалась пелоидотерапия, т.е. применение грязевых аппликаций. После замершей беременности интравагинальная пелоидотерапия оказывает многофакторное воздействие:

  • противовоспалительное;
  • противомикробное;
  • антиоксидантное;
  • иммуностимулирующее;
  • лизирующее тромбы;
  • регенераторное;
  • активирующее метаболизм;
  • усиливающее кровоток;
  • нормализующее трофические процессы (питание тканей).

Для удобства использования Пенкрофт Фарма выпустила лечебную грязь Мертвого моря в виде вагинальных аппликаторов. Они имеют форму шприцев, которые вводятся во влагалище. Доказано, что применение этих аппликаций повышает шансы забеременеть в 4 раза у женщин с недостаточностью второй фазы и у пациенток с трубной формой бесплодия. Грязь вводится во влагалище сразу после окончания менструации (обычно период 7-9-го дня цикла) согласно инструкции.

Высокая эффективность грязи именно Мертвого моря обусловлена 2 основными факторами:

  • высокое содержание в ней минералов;
  • биогенные компоненты в ее составе, восстанавливающие полезную микрофлору половых путей.

Другими физиотерапевтическими методами, используемыми в программах реабилитации, являются:

  • сероводородные и радоновые ванны (поэтому пациенткам после замершей рекомендовано санаторно-курортное лечение);
  • ультразвук;
  • озонотерапия;
  • влагалищные тампоны на основе прополиса и т.д.

Физиотерапевтическое восстановление (реабилитация) следует начинать с 5-го по 7-й день цикла каждый день. Курс терапии – 10-30 процедур.

Хронический эндометрит = замершая беременность. Лечение 1-го этапа

Хронический эндометрит = замершая беременность. Такова реальность в 100% случаев. Эндометрит может быть как причинным фактором, так и следствием гибели плодного яйца. Поэтому после опорожнения маточной полости лечение должно быть 3-этапным:

  1. Экстренная терапия, которая и представляет непосредственное противомикробное лечение эндометрита.
  2. Восстановление метаболических процессов в эндометрии и его нормального структурного состояния.
  3. Тщательная подготовка перед следующей беременностью (предгравидарный этап).

Немедленное лечение после замершей беременности следует начать в первые 3 месяца после репродуктивной потери. Более позднее его начало заметно снижает эффективность реабилитационных мероприятий и, соответственно, шансов на благоприятный исход последующей беременности, при которой риск замершей достаточно высок.

Немного статистики

  • Своевременное лечение хронического эндометрита после замершейв 67% случаев гарантирует благоприятный исход новой беременности.
  • Без терапии – этот процент снижается до 18, т.е. 82% наступивших после замершей (неразвивающейся) беременности прерываются повторно.
  • Только 7% россиянок проходят реабилитационное лечение после замершей беременности и выскабливания.

Почему необходимо лечение хронического эндометрита после замершей беременности?

В ответ на мертвые ткани погибшего плодного яйца развивается фибринозно-лейкоцитарная реакция, т.е. возникает воспаление (чаще всего безмикробное). Однако в условиях сниженного иммунного ответа, характерного для периода беременности, возрастает риск различных осложнений. В первую очередь это касается инфекционных процессов. На втором месте – это риски, связанные с:

  • внедрением эндометриальных клеток в глубь мышечного слоя, где их не должно быть, что приводит к заболеванию – эндометриоз;
  • формированием чрезмерно агрессивной иммунной реакции, повреждающей эндометрий.

С одной стороны, эндометрит (инфекционный или аутоиммунный) сопровождает замершую беременность. С другой стороны он сам запускает расстройства, которые в последующем приводят к бесплодию или неоднократным эпизодам невынашивания, в т.ч. и к замершей.

Антибиотики как лечение хронического эндометрита после замершей беременности

Однако не каждая пациентка после замершей нуждается в назначении антибиотиков. В рамках комплексного лечения они необходимы только тем женщинам, у которых доказана причинная роль микробного агента. Это означает, что в бактериологическом посеве из влагалища или из шейки матки значение КОЕ должно превышать 10⁶/мл.

При малосимптомном инфекционном процессе использование антибиотиков расценивается как лекарственная агрессия. Эти препараты в данной ситуации могут усугубить подавленное состояние иммунитета, что обусловит различные репродуктивные нарушения, в т.ч. и повторный эпизод замершей.

Антибиотики при хроническом эндометрите и замершей беременности показаны только, если КОЕ более 10⁶/мл в отделяемом из влагалища или шейки матки.

К тому же, мизопростол в течение 24 часов после приема может обусловить подъем температуры. Этот симптом неверно трактовать как признак инфекционного процесса. Следовательно, такая лихорадка не должна быть показанием к противомикробному лечению.

Без антибиотиков не обойтись при доказанной причинной роли острого эндометрита или обострения хронического процесса в матке. В этом случае вовремя начатое лечение после замершей (неразвивающейся) беременности нормализует состояние внутреннего маточного слоя, обеспечивающего правильное и благоприятное развитие эмбриона (впоследствии – плода).  В итоге зачатие в течение года наступает у 78,4% женщин.

Выбор эффективного антибиотика в лечении замершей

Еще раз повторимся, только в доказанных случаях инфекционного эндометрита необходимы антибиотики с широкой противомикробной активностью. Наиболее оправданно лечение хронического эндометрита при замершей беременности на раннем сроке следующими препаратами:

  • Джозамицин внутрь трижды в день по 500 мг (или 4 раза) + Метронидазол внутрь дважды по 500 мг в течение 1,5-2 недель. Актуальность Джозамицина особенно высока при микоплазменной или хламидийной инфекции.
  • Цефтриаксон 250 мг (можно заменить на Цефокситин 2 г) однократно внутримышечно, а далее внутрь (таблетки или капсулы) + Моногидрат Доксициклина 0,1 г дважды в день внутрь 2 недели. При наличии анаэробной флоры необходимо добавление Метронидазола.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой антибактериальной терапии с помощью таблеток или капсул требуется госпитализация пациентки и переход на внутривенное введение. Итак, какое лечение после замершей беременности требуется, решает специалист на основании проведенного обследования и индивидуальных особенностей пациентки. Антибиотики являются неотъемлемым компонентом комплексной реабилитации, но только при доказанной роли бактериальной флоры в развитии эндометрита, т.к. последний может иметь и аутоиммунную природу. Всем женщинам без исключения они не должны назначаться!

Хронический эндометрит = замершая беременность. Но он может быть микробным и аутоиммунным. Во втором случае антибиотики противопоказаны, т.к. еще более усугубляют ситуацию!

Анализы после неразвивающейся беременности – выявят причину и предупредят повторный эпизод

Анализы после неразвивающейся беременности – какие необходимы и оправданны? Отсутствие единого протокола у российских врачей порождает целый ряд ненужных обследований, при том что главные не назначаются. Поэтому пациентке следует быть компетентной в том, какие анализы после замершей необходимы, а какие нет.

  1. Генетический анализ после замершей – главное обследование. Изучается генетическое строение плодного яйца, удаленного из матки, и аналогичный набор родителей. На первом месте этот анализ стоит только потому, что 80% ранних потерь – это мутации в генах.
Если выявлена какая-либо патология в родительском материале, то при проведении ЭКО потребуется применять донорские яйцеклетки или сперматозоиды, чтобы не увеличивать груз наследственности, т.к. рождение здоровых детей становится невозможным. 
  1. Второе направление диагностического поиска – это выявление связи между эпизодом замершей беременности и пагубным влиянием факторов окружающей среды. Среди последних особенно значимыми являются:
  • курение;
  • употребление спиртсодержащих напитков;
  • наркотики;
  • плохие социально-бытовые условия;
  • дефицит массы тела.
  1. Выявление анатомических отклонений – важная задача в установлении причины. Поэтому обследование и анализы после неразвивающейся беременности в обязательном порядке подразумевает проведение ультразвукового сканирования или же гистероскопии (осмотра маточной полости с применением увеличительной техники), иногда приходится сочетать оба метода. В некоторых случаях более полная картина может быть получена, если провести рентгенологическое обследование (метросальпингография).
  2. Анализ на гормоны после неразвивающейся беременности требует дифференцированного подхода. Врач должен назначать сдачу только тех анализов, информативность которых доказана. Поэтому при неразвивающейся беременности показано исследование уровней:
  • тиреотропного гормона;
  • тироксина;
  • антител к тиреоглубину или тиреопероксидазе;
  • гликозилированного гемоглобина (отражает уровень глюкозы в крови на протяжении последних 3-4 месяцев);
  • пролактина.
  1. Если вышерассмотренные анализы после неразвивающейся беременности не выявили отклонений, то проводится иммунологическая оценка организма женщины. В рамках этого направления сдавать анализы после замершей рекомендовано следующие:
  • типирование по системе HLA;
  • антиспермальные антитела;
  • цитокины;
  • антитела для диагностики антифосфолипидного синдрома.

Бесполезные анализы после неразвивающейся беременности

Какие анализы после неразвивающейся беременности не надо сдавать? Ответ на этот вопрос поможет женщине определить квалификацию врача и, соответственно, понять, можно ли ему доверить свое репродуктивное здоровье. Нерекомендованными анализами после замершей при планировании беременности являются:

  • прогестерон;
  • выявление микробного агента;
  • диагностика наследственных тромбофилий.

Прогестерон не следует сдавать, т.к. его уровень в крови не имеет никакой корреляции с уровнем в эндометрии. Именно последний является главной точкой приложения данного гормона. Также не выявлена связь между потерями беременности и инфекционно-воспалительными процессами как таковыми. Они могут только инициировать развитие хронического эндометрита как причины замершей беременности, однако их этиологическая (причинная) роль на последующем этапе утрачивается – становятся важны те патологические механизмы, которые они запустили (аутоиммунные нарушения и неполноценность эндометрия). Диагностика наследственных нарушений гемостаза проводится только при указании на ранее перенесенные тромбозы или если данное состояние имело место у родственников первой линии.

Бесполезные анализы после неразвивающейся беременности – прогестерон, инфекции и тромбофилии наследственного характера. 

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание – безопасная альтернатива выскабливанию

Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание ее – это выбор №1 в современной гинекологии. В настоящее время доказано, что выскабливание при замершей беременности является не лучшим, а даже опасным, способом опорожнения полости матки. Поэтому по современным рекомендациям  необходимо использовать альтернативные варианты, которые не приводят к повреждению эндометрия. При последующих беременностях это будет ассоциировано с меньшим риском осложнений, чем при хирургическом выскабливании.

Альтернативными вариантами традиционному выскабливанию полости матки являются:

  • Медикаментозный способ (медикаментозное прерывание), который в России разрешен только до 6-недельного срока, а в мировой практике он применяется до 12 недель. В настоящее время и в России пересматривается увеличение сроков, но процесс этот длительный. В этом случае требуются иные режимы дозирования фармакологических препаратов.
  • Вакуум-аспирация, применяющаяся до 12-недельного срока при замершей беременности. При невозможности медикаментозного прерывания она является предпочтительной методикой.
Медикаментозное прерывание замершей беременности должно полностью вытеснить выскабливание, которое не приемлемо при данном варианте невынашивания.

Риски хирургического выскабливания при неразвивающейся беременности

К сожалению, до сих пор традиционной практикой среди акушеров-гинекологов при неразвивающейся (замершей) беременности является опорожнение матки с помощью хирургического выскабливания. Это означает, что цервикальный канал расширяют насильственным путем специальными инструментами, а затем кюреткой выполняют выскабливание и удаление остатков плодного яйца.

Такая манипуляция всегда сопровождается негативными последствиями для женского организма – как ранними, так и отдаленными. Основные риски связаны со следующими факторами:

  • Травмирование шейки матки, которое приводит к истмикоцервикальной недостаточности, что в последующем сопровождается повышенной частотой выкидышей и преждевременных родов;
  • Интенсивные боли после выскабливания неразвивающейся беременности (медикаментозное прерывание ими не сопровождается). Со временем у некоторых пациенток они могут реализоваться в синдром хронической тазовой боли, т.е. когда болевые ощущения периодически появляются на протяжении последних 6 месяцев;
  • Структурная и функциональная неполноценность эндометрия, особенно выраженная в месте последующей имплантации (присоединения) плодного яйца. Это приводит к высокой частоте выкидышей и повторной неразвивающейся беременности (медикаментозное прерывание лишено этих недостатков).

Также врачам стоит отказаться (а пациенткам следует медиков заранее проинформировать о своем желании) от хирургического выскабливания при уже свершившемся аборте, если на УЗИ не обнаружены остатки плодного яйца. Таким образом, при обильных кровянистых выделениях при беременности первоочередным мероприятием является ультразвуковое сканирование. Если в полости матки отсутствует плодное яйцо, то и выскабливание не нужно.

Важно!

Традиционное выскабливание полости матки при замершей беременности – это всегда знак равенства между данной манипуляцией и хроническим эндометритом. 

Такое воспаление слизистой усугубляет последующее репродуктивное здоровье женщины, когда ее шансы забеременеть естественным путем и родить нормального ребенка существенно снижаются. 

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание, методика

Медикаментозное прерывание замершей беременности подразумевает поэтапный прием 2 препаратов. Первым является Мифепристон, а вторым – Мизопростол. Они имеют разный механизм действия.

Мифепристон приводит к отслойке плодного яйца ввиду блокирования прогестероновых рецеторов. Мизопростол при замершей беременности повышает сократительную активность матки, способствуя изгнанию отслоенного плодного яйца. Одновременно происходит постепенное фармакологическое раскрытие цервикального канала без его травмирования.

В настоящее время после проведенного крупного Кокрейновского обзора (т.е. исследования с высочайшей доказательностью полученных данных) были установлены минимально эффективные дозы препаратов, рекомендованные к применению. Поэтому в классических (неосложненных) случаях Мифепристон при замершей беременности назначается в дозе 200 мг внутрь, а Мизопростол – 400 мкг спустя 24-48 часов. Однако использовать это как руководство к действию без консультации врача запрещено – требуется оценка противопоказаний, уточнение акушерского срока и особенностей женского организма.

Противопоказания

Медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности не стоит использовать, если:

  • диагностирована внематочная беременность;
  • имеется указание на аллергическую реакцию к применяемым препаратам (Мифепристону или Мизопростолу);
  • хроническая недостаточность работы почек или печени, которые принимают участие в метаболизме используемых средств и их выведении с мочой из организма;
  • порфирия – наследственное нарушение порфиринового обмена с отложением данных веществ в печени, кишечнике, коже и т.д.

При внематочной беременности требуется хирургическое вмешательство. Предпочтение стоит отдавать малоинвазивными (лапароскопическим) методикам. При всех остальных противопоказаниях единственным выходом является вакуум-аспирация. Если же по техническими причинам ее нельзя произвести, то к сожалению, прибегают к кюретажу (выскабливанию) полости матки. Его следует выполнять очень бережно, не травмируя воспаленную слизистую (эндометрий).

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание – рекомендации после него

Американское общество акушеров-гинекологов сформулировало четкие рекомендации по безопасному и эффективному ведению постабортного периода, когда имелась неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание которой произведено.  Это 2 основных правила:

  1. Обязательный прием анальгетиков. Однако стоит сказать, что боли после выскабливания хирургическим способом намного интенсивнее, чем после приема Мифепристона в сочетании с Мизопростолом. В качестве анальгетиков рекомендовано использовать нестероидные препараты (Индометацин, Диклофенак и другие).
  2. Обязательный контроль гигиенических прокладок. Если за час требуется сменить 2 прокладки с максимальной впитывающей способностью, то это расценивается как кровотечение после замершей беременности. Обязательно в срочном порядке следует обратиться к гинекологу.
Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание – это обязательный контроль прокладок и прием обезболивающих для лучшей переносимости процедуры. 

После медикаментозного «выскабливания» матки при замершей беременности контрольное ультразвуковое сканирование должно проводиться не раньше 10-14 дней с момента эвакуации плодного яйца. УЗИ раньше положенного срока грозит гипердиагностикой плацентарных (хориальных) остатков, что закономерно сопровождается увеличением численности необоснованных хирургических выскабливаний. В тех случаях, когда произвести УЗИ нет возможности, то необходимо определять уровень ХГЧ в крови, который при успешном опорожнении должен быть менее 1000 мМЕ/л.

Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание ее расценивается как успешное, если УЗИ на 10-14-й день (не раньше!) после выхода плодного яйца не выявляется остатков, или если ХГЧ меньше 1000 мМЕ/л. 

После медикаментозного «выскабливания» ввиду замершей беременности рутинное использование антибиотиков не показано. Вопрос решается индивидуально специалистом в зависимости от степени инфекционного риска, имеющегося у женщины.

Анализ ХГЧ замершей беременности – растет или падает?

Анализ ХГЧ замершей беременности, особенно на ранних сроках, является основным исследованием, позволяющим установить диагноз. В крови определяется β-субъединица ХГЧ, при этом его уровень при замершей беременности снижен в 3-9 раз по сравнению с нормальным гестационным периодом. ХГЧ является специфичным для данного периода, причем его образование начинается уже спустя 24 часа после оплодотворения. Однако для окончательной диагностики замершей беременности необходимо определять не только уровень ХГЧ, но и проводить УЗИ с помощью трансвагинального датчика, выявляющего плодное яйцо с 5-недельного срока.

В норме концентрация ХГЧ достигает максимума в раннем сроке – в 6-10 недель. В это время нормативными значениями являются  от 25 800 до 289 000 мМЕ/л. Анализ ХГЧ  замершей беременности намного меньше приводимых нормативов. Таблица демонстрирует, во сколько раз на ранних и поздних сроках снижается концентрация этого гормона.

6-12 недель снижение в 8,6 раз
13-26 недель снижение в 3,3 раза
28-30 недель снижение в 2,7 раз

Для диагностики замершей беременности важен не только абсолютный результат ХГЧ, но и его динамическое изменение. Анализ ХГЧ замершей беременности для ее раннего выявления базируется на следующих опорных точках:

  • Если количество гормона менее 1200 мМЕ/л, то должно происходить его удваивание каждые 48 часов;
  • Если значения менее 6000 мМЕ/л, то удваивание должно происходить каждые 72 часа.

Эти изменения ХГЧ будут отсутствовать при замершей. Они не будут выявляться также и при локализации плодного яйца за пределами матки (внематочной беременности). Если определено значение 1500 мМЕ/л в крови ХГЧ, то это говорит, что замершая беременность случилась на очень раннем сроке. Если значение более 1500мМЕ/л, то в 90% случаев трансвагинальное УЗИ выявляет наличие эмбриона в матке малых размеров.

Важно!

Ориентироваться на однократный анализ ХГЧ замершей беременности нельзя для установления диагноза, особенно на ранних сроках.

Это может привести к ятрогенной (связанной с врачебными действиями) смерти жизнеспособного плода. Поэтому необходим динамический контроль, чтобы определить растет ли ХГЧ или падает, как быстро падает и т.д. Как изменяется анализ ХГЧ при замершей беременности, отражено в таблице. Именно на нее следует ориентироваться при постановке диагноза (в сочетании с ультразвуковыми критериями).

ХГЧ при замершей беременности – не единственный метод гормональной диагностики данного осложнения. В сложных случаях рекомендовано определение еще и α-фетопротеина, и трофобластического β1-гликопротеина.

После гибели эмбриона α-фетопротеин начинает поступать в околоплодные воды с помощью диффузии, что приводит к его повышению в крови женщины. Максимальные значения этого гормона наблюдаются через 3-4 дня после акушерской катастрофы. Повышение происходит в 1,5-4 раза.

Трофобластический β1-гликопротеин синтезируется плацентарной тканью, поэтому при нормальном течении беременности его концентрация возрастает. В случае замирания плодного яйца наблюдается снижение уровня этого гормона, которое через 3 недели снижается до 4-9 раз.

Важно!

Определение прогестерона для выявления неразвивающейся беременности нерационально. Его концентрация долгое время сохраняется на высоком уровне.

Эстрадиол, наоборот, резко падает, но как диагностический критерий не используется, т.к. может отражать имеющиеся гормональные нарушения, которые и явились причиной подобных последствий.

В комплекс лабораторного обследования при замершей беременности обязательно входит оценка свертывающей системы крови. В некоторых случаях перед опорожнением полости матки требуется предварительно провести коррекцию выявленных отклонений, т.к. повышается вероятность кровотечения. Это связано с тем, что длительное нахождение плода в организме приводит к развитию диссеминированного сворачиванию крови в сосудах и, следовательно, потреблению факторов свертывания.

Таким образом, анализ ХГЧ замершей беременности является наиболее достоверным критерием данного осложнения, особенно если сочетается с трансвагинальным УЗИ.

Достоверные ультразвуковые признаки замершей беременности

УЗИ определяет замершую беременность наиболее достоверно. С помощью этого метода можно установить диагноз еще задолго до появления первых клинических признаков данного состояния. Замершая беременность на УЗИ характеризуется отсутствием эмбриона в плодном яйце, что выявляется после 7-й недели, или отсутствием сердечной деятельности плода. Но не все так просто и однозначно, как кажется на первый взгляд – при однобокой оценке замершая беременность на УЗИ может быть диагностирована ошибочно. Поэтому детально разберемся в этом вопросе, чтобы стать экспертом.

Ультразвуковые признаки неразвивающейся беременности позволяют выделять два основных вида анэмбрионии. О первом типе говорят следующие достоверные критерии:

  • замедленный рост плодного яйца, при этом его диаметр не более 20-25 мм;
  • признаков зародыша нет;
  • размеры матки соответствуют сроку 5-7 недель;
  • в динамике нет признаков прогрессирования беременности.

Второй тип представляет наибольшие сложности для диагностики. Его ранними признаками являются:

  • нормальный темп роста плодного яйца, в котором нет эмбриона или определяются его остатки (гиперэхогенная линия, соответствующая «позвоночному столбу»);
  • к 10-недельному сроку размер плодного яйца достигает 40-45 мм;
  • с 8-й недели нет четкой визуализации ворсинчатого хориона.

УЗИ замершей беременности на ранних сроках при длительном нахождении плодного яйца в матке не позволяет его визуализировать. В этом случае определяются косвенные признаки замершей беременности, к которым относят:

  • отставание размеров матки от должных нормативов;
  • выраженная деформация плодного яйца – нечеткие контуры, наличие перетяжек, отдельных эхоструктур, не связанных между собой;
  • значительное маловодие;
  • смещение костей черепа относительно друг друга.
Очень важное замечание!!!

Описанные выше ультразвуковые признаки замершей беременности могут наблюдаться при транзиторной брадикардии плода или при синкопальном отсутствии у него сердцебиения. 

Чтобы отличать эти состояния друг от друга, исследование должно проводиться в течение нескольких минут! Это позволит окончательно выявить признаки замершей беременности или убедиться в нормальном состоянии плода.

Обществом сонологов в настоящее время разработаны четкие ультразвуковые признаки, говорящие о замирании беременности. Их может женщина самостоятельно оценить после получения протокола ультразвукового сканирования. И если возникнут хоть малейшие сомнения, то лучше пройти экспертное УЗИ, осуществляемое несколькими специалистами. Итак, достоверными признаками замершей беременности являются:

  • при размере эмбриона от копчика до темени в 7 мм и более не выявляются сердечные сокращения;
  • при среднем размере плодного яйца в 25 мм отсутствует эмбрион;
  • отсутствие признаков сердечной деятельности спустя 2 недели после срока, когда было выявлено отсутствие плодного яйца без желточного мешка;
  • отсутствие зародыша с сердечной деятельностью спустя 11 суток с того момента, когда на УЗИ было выявлено плодное яйцо с желточным мешком.

В 100% случаев диагноз замершей беременности является достоверным, если одновременно определяются следующие признаки:

  • размер плодного мешка от 25 мм и более;
  • эмбриона нет и/или не зафиксировано сокращений его сердца;
  • копчико-теменной размер от 7 мм и более.

При выявлении этих признаков замершей беременности на ранних сроках необходимо сразу же проконсультироваться с врачом для выбора наиболее щадящей тактики опорожнения маточной полости.

Таким образом, диагностика замершей беременности по УЗИ возможна только при диаметре плодного яйца не менее 25 мм и размере копчико-теменного расстояния от 7 мм и более. 
В этом случае достоверно можно оценить отсутствие визуализации эмбриона и/или нулевого его сердцебиения. На более ранних сроках (при меньших размерах) диагностировать неразвивающуюся беременность невозможно! 

В проблеме невынашивания наибольшее значение имеет выявление прогностических признаков замершей беременности на ранних сроках, которым практикующие врачи очень редко уделяют должное внимание. В этом случае необходимо предпринять меры по выявлению причины неблагоприятного состояния эмбриона/плода в кратчайшие сроки, чтобы не допустить его замирания. Особое внимание следует уделить беременности, если трансвагинальное УЗИ выявляет следующие признаки:

  • отсутствие сердцебиений при копчико-теменном размере от 7 мм и более;
  • отсутствие эмбриона при диаметре плодного мешка от 16 до 24 мм;
  • по прошествии 7-10 дней от момента диагностирования желточного мешка не определяется эмбрион с сердечной деятельностью;
  • по прошествии 7-13 дней от момента диагностирования плодного яйца без желточного мешка не определяется эмбрион с сердечной деятельностью;
  • не выявление эмбриона через 6 недель после последних месячных, но только при регулярном цикле;
  • размер желточного мешка, равный 7 мм и более;
  • маленькие размеры плодного мешка, т.е. наибольшая разница между средним его диаметром и копчико-теменным размеров в 5 мм и менее.
На трансвагинальном УЗИ можно диагностировать признаки, которые указывают на высокий процент замершей беременности. это позволит предупредить гибель эмбриона, если женщина относится к группе риска.

Если подозревается замершая беременность, ошибка практического УЗИ вероятна. Поэтому разработаны признаки, указывающие на данную проблему при динамическом исследовании. Однако окончательный диагноз можно поставить только по достижении соответствующих размеров плодного яйца и копчико-теменного расстояния (см.выше). Признаками, определяемыми в динамике и указывающими на замершую с наибольшей вероятностью, являются:

  • через 7 суток после предыдущего исследования по-прежнему отсутствует эмбрион и сердцебиение;
  • наличие плодного яйца размерами от 12 мм и более, в котором не определяется эмбрион, или определение тех же размеров плодного яйца с желточным мешком, что и 7 дней назад;
  • если через 2 недели определяется пустое плодное яйцо без эмбриона менее 12 мм или сохраняющийся желточный мешок в течение 2 недель.

В каких еще случаях может УЗИ ошибиться, замершую беременность определив? Это может быть  связано с распространенным среди гинекологов мнением о том, что отсутствие сердцебиений плода – это единственный и обязательный признак замершей беременности. Однако это не так! На раннем сроке сердцебиений, как правило, не наблюдают и в норме. Поэтому и было рекомендовано ориентироваться на размеры плодного яйца и расстояния от копчика до темени, которые должны быть сопоставимы с приводимыми.

Отсутствие сердцебиения плода во время УЗИ первого триместра не должно расцениваться как достоверный признак замершей беременности, т.к. на раннем сроке сердцебиения может не быть. 

Современным стандартом диагностики замершей беременности является  одновременное проведение трансвагинального УЗИ и определения в крови уровня β-субъединицы хориогонического гормона. Это снижает процент диагностических ошибок. Преимущества такого подхода очевидны:

  • высокая информативность трансвагинального исследования еще с 5-й недели, т.е. через 18 дней от момента зачатия;
  • ранняя диагностика внематочной беременности;
  • обнаружение желточного мешка более ранее, чем выявление эмбриона. При этом есть возможность оценить нормальные показатели желточного мешка, по которым можно говорить о нормальном протекании беременности – округлая форма, внутренний диаметр от 4 до 6 мм, гиперэхогенные контуры с гипоэхогенным центром.

Женщинам стоит проявлять повышенную бдительность в отношении замершей беременности не только на ранних сроках, но и на поздних, особенно после 30 недель. В этом случае на помощь приходит кардиотокография (регистрация шевелений плода и его сердечной деятельности). Ее обязательно следует провести, если появляются такие признаки, как:

  • снижение шевелений плода;
  • кровянистые выделения из влагалища разной интенсивности;
  • боли в области живота, соответствующей проекции матки.

Важно!

Для получения достоверных результатов, имеющих высокую прогностическую ценность, кардиотокография должна проводиться долго – не меньше 1 часа, т.к. плод может находиться в стадии глубокого сна, что приведет к необоснованному нагнетанию нормальной ситуации.

Когда появляются симптомы замершей беременности?

Симптомы замершей беременности имеют характерные особенности. Они во многом определяются сроком, когда погибло плодное яйцо, и общей реакцией организма женщины. Так, симптомы неразвивающейся беременности 12 недель и менее включают в себя уменьшение выраженности субъективных признаков гестационного процесса (вплоть до их полного отсутствия):

  • прекращение тошноты и рвоты;
  • нормализация слюноотделения, которое до этого было повышенным.

Если погибшее плодное яйцо сохраняется в полости матки более 1 месяца, то у 10% женщин появляются интоксикационные симптомы замершей беременности в первом триместре. Они характеризуются немотивированной слабостью, повышением температуры и головокружением. Ожидаемые шевеления плода не приходят в положенный срок или прекращаются, если наблюдается замершая беременность во втором триместре. Симптомы в виде нагрубевших грудных желез и появление молока вместо должного молозива развиваются через максимум 6 суток после гибели плода. Одновременно происходит уменьшение размеров груди, которая до этого увеличилась.

Несколько иная ситуация наблюдается при замершей беременности после 25 недель. В этом сроке, наоборот, молочные железы нагрубают и из них выделяется молозиво. Это объясняется различными гормональными изменениями в разные сроки гестационного периода.

Типичные первые симптомы замершей беременности в виде болевых ощущений в нижней этаже живота и кровянистых выделений появляются только спустя 2-6-недельный промежуток после того, как произошла акушерская катастрофа. Именно они заставляют обратиться женщину к гинекологу. Пациентка рассчитывает на успех сохраняющей терапии, но все тщетно… А мировые рекомендации вообще не советуют проводить пролонгирующее лечение, расценивая гибель плода как естественный отбор (при первом эпизоде замершей).

Боли и кровянистые выделения при замершей беременности появляются только через 2-6 недель после гибели эмбриона.

Диагноз, заподозренный клинически, подтверждают объективные симптомы замершей (неразвивающейся) беременности на ранних сроках (до 12 недель, но они могут сохраняться и до 20-й недели). Речь идет об уменьшении размеров матки, которые не соответствуют сроку, определенному по менструации. Это связано с рассасыванием плодного яйца, если оно погибло до 12 недель, а на более поздних этапах объясняется мацерацией плода и всасыванием амниотической жидкости.

Замершая беременность без симптомов со стороны шейки матки наблюдается до 12-недельного срока. После этого периода начинает реагировать и шейка. У женщин, не имеющих в анамнезе родов, происходит ее открытие до 1,5 см, а у имеющих роды – на 3-4 см и более. Воды приобретают коричневый цвет, который обнаруживается при их излитии.

 

Повышенный риск замершей беременности. Кто рискует?

Общество акушеров-гинекологов Америки определило, какие женщины имеют повышенный риск замершей беременности. Достоверная связь выявлена с 2 основными факторами:

  1. Поздний возраст репродукции.

Было показано, что риск спонтанного выкидыша, в т.ч. и замершей беременности у женщин в возрасте от 20 до 24 лет равняется 9%, до 30 лет – не более 17%, до 40 лет – не более 40%. Максимальным этот риск становится у пациенток старше 45 лет, когда вероятность замершей беременности увеличивается до 75% и даже более.

  1. Большое число ранее перенесенных выкидышей.

Риск повторного прерывания беременности после однократной неразвивающейся (замершей) не превышает таковой в общей популяции женщин. Однако если имеется 2 потери, то он приближается к 30%, а после 3 – к 35%. Причем максимальный риск замершей по неделям наблюдается в критические периоды развития – имплантация, период деления клеток и т.д.

Риск замершей повышается после 30 лет и после 2 выкидышей, которые были у женщины. 

Риск замершей беременности повышается и при хронических заболеваниях матери. Среди них особенно следует выделить такие, как:

  • поликистозные яичники;
  • неадекватно компенсированный сахарный диабет (частые скачки глюкозы в крови до высоких значений);
  • хроническая почечная патология;
  • антифосфолипидный синдром;
  • красная волчанка и другие патологические состояния соединительной ткани;
  • гипотиреоз без фармакологической компенсации;
  • некоррегируемая артериальная гипертензия с высокими значениями артериального давления.

Немаловажный фактор риска замершей беременности – это нарушения репродуктивного здоровья мужчины. Наиболее часто их можно выявить по спермограмме. Поэтому она рекомендована во всех случаях повторной потери беременности для выяснения ее причины.

Спермограмма обязательна всегда, когда имеется 2 выкидыша и более.

Факторы внешней среды также оказывают влияние на развитие эмбриона. Их делят на управляемые (женщина может на них влиять) и неуправляемые (не может на них воздействовать). К управляемым относятся:

  • курение табака;
  • зависимость организма от алкоголя;
  • зависимость от кокаина;
  • поступление в организм высоких дозировок кофеина;
  • истощение (низкий индекс веса, рассчитанный как отношение массы к росту).

Неуправляемыми (немодифицируемыми) факторами являются:

  • хронический стресс;
  • поздний возраст женщины или мужчины.

Таким образом, вероятность замершей беременности является относительно контролируемой. Поэтому женщины из группы риска, предприняв соответствующие меры профилактики, могут рассчитывать на благополучное завершение беременности. Об этих мерах не всегда расскажет врач, поэтому лучше заранее вооружиться.

 

Четвертая группа причин замершей беременности – антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром – самая частая причина нарушенной свертываемости крови, которая приводит к потере беременности, в т.ч. и к замершей. Антифосфолипидный синдром – не только тромбофилическое нарушение (повышенная склонность к тромбозам), но и аутоиммунное. Антифосфолипидные антитела выявляются в крови женщин, страдающих невынашиванием, с частотой до 42%, т.е. практически в половине случаев (для сравнения в общей популяции этот показатель равен 2-4%).

Причины данного состояния до сих пор окончательно не изучены. Временное повышение антифосфолипидных антител в рамках этого синдрома наблюдается при инфекционных заболеваниях независимо от того, вызваны они бактериями или вирусами. Постоянное повышение наиболее часто связано с воспалительными и аутоиммунными процессами, а также с генетической предрасположенностью.

Антифосфолипидные антитела выявляются в крови женщин, страдающих НЕВЫНАШИВАНИЕМ, с частотой до 42%.

Почему антифосфолипидный синдром и беременность несовместимы? Дело в том, что фосфолипиды являются неотъемлемым компонентом любых клеточных мембран, в т.ч. и тех, которые необходимы для роста и развития плаценты. В норме эти вещества, против которых направлены антифосфолипидные антитела, находятся с внутренней стороны мембраны, поэтому не доступны для иммуноглобулинов (антител). Во время беременности наблюдается ремоделирование, при котором фосфолипиды оказываются на внешней стороне клеточной мембраны. В итоге при наличии антифосфолипидного синдрома у женщины они становятся мишенью для антител, что и провоцирует замершую беременность. В настоящее время при своевременной диагностике медицина может с помощью фармакологических препаратов влиять на данный патологический процесс, эффективно его предупреждая и позволяя родить в срок здорового малыша.

При беременности фосфолипиды появляются на внешней стороне мембраны, а при наличии антител происходит их повреждение = замершая беременность.

Поэтому в крови необходимо выявлять антифосфолипидные антитела, на основании которых выставляет диагноз данного синдрома. К ним относятся:

  • волчаночный антикоагулянт;
  • кардиолипиновые антитела;
  • гликопротеиновые;
  • протромбиновые;
  • аннексиновые и некоторые другие.

Эти вещества при беременности нарушают процесс плацентации, приводя к замиранию плодного яйца.

Современная медицина рекомендует использовать специальные критерии диагностики антифосфолипидного синдрома, разработанные Международным консенсусом. Это уменьшает процент диагностических и лечебных ошибок. Данный синдром следует устанавливать во всех случаях, когда имеется 2 критерия – 1 клинический и 1 лабораторный. Все остальные варианты для диагностики не приемлемы!!!

Клиническими критериями антифосфолипидного синдрома являются:

  1. минимум 1 эпизод тромбоза, который обязательно должен быть подтвержден с помощью допплеровского исследования (вариант ультразвукового сканирования, основанный на эффекте допплера);
  2. преждевременное завершение беременности с необъяснимыми причинами, а именно (1 из перечисленных факторов):
  • 3 эпизода прерывания беременности до 10-недельного срока;
  • 1 эпизод прерывания свыше 10 недель;
  • 1 роды в сроке до 34 недель по причине тяжелой плацентарной недостаточности или преэклампсии (тоже вариант дисфункции плаценты, при котором повышается давление и появляется белок в моче).

К лабораторным критериям антифосфолипидного синдромам относят:

  1. повышение антикардиолипиновых и гликопротеиновых антител в крови дважды в течение 12-недельного срока. По 1 положительному анализу диагностировать этот синдром нельзя;
  2. наличие волчаночного антикоагулянта в двух пробах, взятых на протяжении 12 недель.

Сегодня появились новые диагностические тесты, позволяющие выявлять и другие антитела, когда у врача есть подозрение на антифосфолипидный синдром, особенно при повторных замерших беременностях, а стандартные критерии не выявляют патологического состояния. Но требуется индивидуальный дифференцированный подход.

Обследование на антифосфолипидный синдром на этапе подготовки беременности позволит снизить риск неудачных попыток. Однако оно показано не всем женщинам, а только из группы риска, когда подозревается скрытая форма данного синдрома. В эту группу включают пациенток со следующими состояниями:

  • тромбоз;
  • выкидыш на позднем сроке или преждевременные роды;
  • наличие сердечного шума при аускультации или выявление патологических вегетаций на сердечных клапанах при проведении ультразвукового исследования сердца;
  • указание на сниженный уровень тромбоцитов в крови или анемию, связанную с гемолизом (разрушением эритроцитов);
  • указание на преэклампсию при предыдущих беременностях;
  • неврологические нарушения – беспричинные головные боли, судороги, мигрень;
  • недостаточность надпочечников, причину которой установить невозможно при стандартном обследовании;
  • безмикробный некроз кости;
  • повышение давления в легочной артерии.

При наличии хотя бы одного из указанных выше критериев показано лабораторное обследование на антифосфолипидный синдром. Оно особенно незаменимо, если женщина старше 30-32 лет и при этом у нее не получается забеременеть – время терять нельзя!

Антифосфолипидный синдром – это частая причина невынашивания, связанная с тромбофилическими нарушениями, но не единственная. Пациентки, которые имели хотя бы 1 эпизод замершей беременности, а предыдущие этапы диагностики (рассмотренные ранее 3 этапа, а также исследование на антифосфолипидный синдром из 4-го этапа) не выявили отклонений – требуют обследования на полиморфизм генов гемостаза, т.е. на генетические нарушения свертывающей системы.

Особенно часто среди этих причин выявляется мутация 5-го фактора – Лейденовская мутация. Она повышает риск венозных тромбозов у беременных. Данное состояние никогда не встречается у коренных африканцев. Оно не только повышает вероятность тромбозов, но и нарушает метаболизм фолиевой кислоты, т.е. не образуются ее активные формы. Последние необходимы для деления клеток эмбриона/плода, а также для предупреждения аномалий со стороны нервной системы. Также опасными мутациями являются те, которые приводят к дефициту антитромбина III и протромбина. Исследования, направленные на установление этих патологических состояний, являются дорогостоящими и высоко технологичными. Поэтому в рутинной медицинской практике не применяются. Они показаны женщинам при невынашивании, если предыдущие этапы диагностического поиска не выявили отклонений. Эти анализы можно сдать только в крупном специализированном центре.