АФС и беременность. Какие риски «на кону» и как их избежать?

АФС и беременность – в большинстве случаев это 2 взаимоисключающих диагноза. Но неужели ничего нельзя сделать, и женщины с антифосфолипидным синдромом обречены на бесплодие и невынашивание? Современная медицина повышает шансы стать матерью при этой патологии на 75%. Надо только знать, как вовремя обнаружить проблему и что делать в этой ситуации (АФС у беременных).

Причины АФС

Непосредственные причины АФС до настоящего времени не установлены. Однако достоверно известны те факторы, которые приводят к появлению антител против фосфолипидов, волчаночного антикоагулянта и антител к бета-2 гликопротеину. Это 3 группы факторов:

  1. Инфекции (но не все, а определенные виды).
  2. Прием некоторых лекарственных препаратов.
  3. Генетические аномалии, определяющие повышенную склонность к тромбообразованию.

Наличие только этих антител при беременности – еще не повод устанавливать диагноз АФС и тем более проводить лечение. По современным рекомендациям, анализы надо пересдать через 12 недель. Все дело в особенностях причин АФС.

Патогенез АФС

Патогенез антифосфолипидного синдрома достаточно сложен. В нем задействованы многие механизмы, которые и приводят к акушерским осложнениям. Одним из таких механизмов является образование кофакторов. Это те вещества, которые и запускают аутоиммунную реакцию, т.е. повреждение собственных клеток. В роли кофакторов очень часто выступает бета-2-гликопротеин-1. Если он обнаружен в крови, то это прямое доказательство аутоиммунного ответа, который нуждается в лечении, чтобы женщина смогла забеременеть и родить.

Разновидности АФС

Виды АФС разнообразны. Они учитывают и генетическую предрасположенность, и фоновую патологию, и особенности выявления антител в крови. Конкретный вид накладывает отпечаток на симптоматику и особенности терапии.

В отдельную категорию выделяют катастрофический антифосфолипидный синдром. Он характеризуется особенно тяжелым и агрессивным течением. Поэтому врачи его лечат очень серьезными препаратами, т.е. обязательно включают в схему кортикостероиды.

Планирование беременности

АФС при планировании беременности – это и правильное обследование, и правильное лечение. Только такой подход повышает шансы на зачатие и рождение.

Правильное обследование состоит из 2 этапов. Для каждого свои специфические тесты диагностики. А правильное лечение – это 3 этапа. Если все успешно прошло, то врач разрешает планирование зачатия.

Признаки

Коварство антифосфолипидного синдрома в том, что он длительное время протекает скрыто и зачастую проявляется с осложнений. У женщин в первую очередь это акушерские осложнения – бесплодие, потери беременности, плацентарная недостаточно и др.

Начальные признаки АФС можно заподозрить по изменению кожи, симптомам со стороны крупных сосудов, развившемуся остеопорозу и другим скрытым проявлениям. Их надо только знать, чтобы вовремя обратиться к врачу – еще до того момента, как разовьется «катастрофа». Для женщин самое страшное – потерять долгожданную беременность.

Анализы

Раньше считалось, что анализ АФС при беременности и при ее планировании – это только волчаночный антикоагулянт. Однако сейчас ситуация кардинально изменилась. К этому перечню добавились еще 3 специфических теста. Их назначают не всем женщинам подряд, а только по показаниям – это своеобразные маркеры, позволяющие заподозрить АФС. Эти критерии могут быть лабораторными (например, сниженный уровень тромбоцитов) и клиническими (например, инфаркт миокарда в молодом возрасте).

Интерпретация полученных анализов на АФС тоже не однозначна. Есть определенные нюансы, когда положительный результат вовсе им и не является.

Лечение

Если диагностирован АФС, лечение при беременности должно быть правильным – времени «на раскачку» нет. «Правильное» вовсе не означает, «проводимое большим количеством препаратов». Достаточно всего лишь двух – Аспирин и группа гепарина.

Преднизолоны (например, Метипред) доказали свою неэффективность и даже опасность в этом вопросе. Поэтому сейчас их не используют, кроме случаев катастрофического АФС.

Процент вынашивания и последствия

Если не лечить АФС при беременности, процент вынашивания и последствия крайне неблагоприятны. Они могут отразиться и на матери (тромбозы различной локализации и др.), и на плоде (замершая беременность и др.). При катастрофической форме эти риски еще выше – материнская смертность достигает 50-90%, а невынашивание – 100%.

Заключение

АФС и беременность могут сосуществовать – сейчас женщины с этой патологией успешно рожают здоровых малышей. Но надо только своевременно обследоваться и начать ПРАВИЛЬНОЕ  лечение. А для этого необходимо знать минимальные, скрытые проявления этой болезни. Тогда вы не упустите драгоценное время и вовремя сдадите анализы, еще до того, как разовьются трагические последствия.

Антитела к кардиолипину при планировании беременности, чтобы она прошла гладко

В современном мире очень много неблагоприятных факторов, которые могут изменить работу иммунной системы. Это и разнообразные инфекции, и плохая экология, и неправильное питание, и вредные привычки – список можно продолжать бесконечно. В итоге исподволь (!) развиваются аутоиммунные заболевания, и текут они скрыто (!). Впервые женщина о них может узнать только во время беременности, когда по «непонятным» причинам она прерывается, плод замирает и погибает, формируется тяжелейшая недостаточность плаценты или стойко повышается давление у беременной. В этих условиях сделать уже что-то спасительное очень сложно. Но предупредить этот печальный сценарий можно! Надо еще на этапе планирования беременности определить титр антител к кардиолипину.

По статистике, их повышенный титр указывает на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС), а он является причиной повторного невынашивания в 40-75% случаев. АФС и беременность — коварны.

Почему повышаются антитела к кардиолипину

Кардиолипин – это один из компонентов, образующих мембрану (оболочку) митохондрий. Последние обеспечивают клетку энергией, поддерживая ее нормальную жизнедеятельность. Если митохондрии будут повреждены, клетка погибнет. Именно так и происходит, когда в организме образуются антитела к кардиолипину. Но почему это случается – организм ведь умная, саморегулирующаяся система?

Всему виной сбой в иммунной системе. Он может развиваться в результате 2 основных причин:

  1. Отягощенная наследственность (первичная форма).
  2. Воздействие провоцирующего фактора извне – это, как правило, инфекции (вторичная форма).

В итоге чаще всего это приводит к инициации аутоиммунных заболеваний, когда работа иммунной системы перестраивается с защитной, на повреждающую. Иммунные клетки в таких условиях повреждают собственные ткани организма. Эта реакция характерна для антифосфолипидного синдрома (АФС), красной волчанки, ревматоидного артрита и других заболеваний этой группы.

Но так происходит не всегда – фактор, провоцирующий сбой в иммунной системе, может быть не настолько силен, поэтому аутоиммунная патология не сформируется, однако титр антител к кардиолипину будет повышен. Так происходит при сифилисе, ВИЧ-инфекции, гепатите С, малярии, а также при приеме некоторых лекарств. Но на этапе планирования беременности нежелательна ни та, ни другая ситуация. Поэтому зачатие разрешается только тогда, когда титр антикардиолипиновых антител нормализуется. В противном случае это угрожает:

  • непосредственной гибелью клеток трофобласта – провизорного органа, из которого развивается затем плацента. В таких условиях эмбрион не сможет получить питательные вещества, поэтому прекратит развитие на ранних стадиях.
  • тромбозами плаценты и/или пуповины. Это тоже резко нарушит питание плода, поэтому либо он сильно будет отставать в развитии (синдром задержки развивающегося плода), либо прекратит его (антенатальная гибель).
  • тромбозами в материнском организме, которые могут привести к легочной тромбоэмболии, инфаркту, инсульту, почечной недостаточности и т.д. Развитие того или иного осложнения зависит от того, куда с током крови попадет тромб, или от того места, где он первоначально образовался, перекрыв кровоток.

Норма антител к кардиолипину при планировании беременности

Антитела к кардиолипину, выявляемые в анализе на этапе планирования беременности, относятся к разному классу иммуноглобулинов — Ig G и M. В зависимости от того, какой из них повышен, врач может сказать, как долго присутствует в организме проблема:

  • повышение иммуноглобулинов М – говорит о начале аутоиммунного процесса;
  • повышение иммуноглобулинов G – о длительном течении аутоиммунного заболевания, которое постепенно прогрессирует и периодически обостряется.

В норме титр антикардиолипиновых антител при планировании беременности независимо от их вида не должен превышать 12 ЕД/мл. Допустимы колебания то в одну, то в другую сторону для разных лабораторий, поэтому на бланке анализа всегда указываются референсные (разрешенные) значения.

Что делать?

На этапе планирования беременности вас, конечно же, будет интересовать, что делать, если титр антител к кардиолипину оказался положительным.

Шаг 1 – не стоит паниковать, т.к. по результату всего лишь одного анализа диагноз не выставляется. Следует через 6 недель пройти повторное обследование на антикардиолипиновые антитела. Если результат окажется отрицательным, то можно успокоиться. Скорее всего, перед первым анализом у вас была простуда или какая-то другая инфекция, которая и обусловила повышение титра антител. Если же повторный результат будет положительный, то переходим ко второму шагу.

Шаг 2 – поход к врачу. Задача этого этапа – установить конкретную патологию, приведшую к стойкому повышению антикардиолипиновых антител. При планировании беременности чаще всего это связано с АФС, реже с другой аутоиммунной патологией или инфекциями типа сифилис, ВИЧ, гепатит С. Поэтому на данном этапе врач оценит наличие клинических признаков АФС и других заболеваний у вас и может направить на сдачу анализов для выявления инфекций.

Шаг 3 – лечение. При подтвержденной аутоиммунной патологии назначаются:

  • антиагреганты (Аспирин) + антикоагулянты (гепариновые аналоги);
  • кортикостероиды (Метрипред), если активность процесса очень высокая.

Если же двукратное повышение антител к кардиолипину было связано со специфической  инфекцией (малярия, сифилис, гепатит С, ВИЧ), то ее лечат у соответствующих специалистов.

Шаг 4 – непосредственно планирование беременности, которое разрешено только при отрицательных результатах на антикардиолипиновые антитела (исследование проводится после лечения). Во время беременности таким женщинам следует обязательно сдавать анализ на свертываемость (коагулограмму), т.к. риск тромбозов высокий.

Итак, двукратное повышение уровня антител к кардиолипину – это прямое показание для установления точного диагноза, зачастую это АФС. Только после его лечения или другой выявленной патологии разрешается планировать беременность. Такой подход позволит вам избежать выкидышей и других акушерских осложнений, связанных со сбоями в иммунной системе, развивающихся на фоне воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

Планируем беременность правильно – не забудьте определить волчаночный антикоагулянт!

Мечтаете стать мамой, но все попытки тщетны? Зачатие либо не происходит, либо беременность прерывается, а все стандартные методы обследования, которые назначает врач, не выявляют причины. Неужели все так и будет продолжаться дальше, и мечта никогда не станет реальностью? Скорее всего, в вашем случае надо определить уровень волчаночного антикоагулянта при планировании беременности. Что это за вещество и почему оно так важно для женщин, мечтающих стать матерью?

Что такое волчаночный антикоагулянт

Волчаночный антикоагулянт – это иммуноглобулин. Но в отличие от защитных антител, которые направлены на повреждение проникших в организм вирусов, бактерий и других патогенов, этот иммуноглобулин несет в себе опасность. Она заключается в разрушении клеточных мембран, потому что повреждает он фосфолипиды, из которых и состоят эти мембраны. В итоге клетка погибает, а выход в сосудистое русло веществ, образующихся при ее гибели, запускает реакцию патологического свертывания крови (развиваются тромбозы).

N.B. Повреждение своих клеток собственной иммунной системой – это и есть сущность так называемой группы аутоиммунных заболеваний.

Терминологическая путаница

Свертывание крови называется коагуляцией. Антикоагулянты – это вещества, которые предупреждают этот процесс. Волчаночный антикоагулянт проявляет такое свойство только в пробирке. В женском организме он, наоборот, запускает тромбоообразование, которое и таит в себе основную опасность.

Зачем определять волчаночный антикоагулянт при планировании беременности

Если планирование беременности не проводилось, и случайно обнаружиться наличие волчаночного антикоагулянта, то риск акушерских осложнений, в т.ч. прерывания, очень высок. Патологическое действие этого иммуноглобулина связано с рядом неблагоприятных последствий. Причем развиться они могут на разных стадиях:

  • Стадия имплантации, т.е. когда оплодотворенная клетка внедряется в слизистую матки (примерно на 7-й день от слияния со сперматозоидом), чтобы получить необходимые условия для дальнейшего развития. В этот период женщина еще не знает, что беременна, т.к. задержки еще нет. Это и есть те очень ранние потери, которые ошибочно принимаются за бесплодие. Беременность наступает, но она еще не диагностирована, а уже произошло ее прерывание.
  • Ранняя эмбриональная стадия, когда «пузырек» разделяется на зародышевые листки, из которых затем будут формироваться зачатки внутренних органов и питающих (плацента, пуповина, амнион).
  • Плацентарная стадия, связанная с постепенным усложнением строения плаценты. Это происходит практически весь внутриутробный период, чтобы удовлетворить потребности растущего плода.

Таким образом, положительный волчаночный антикоагулянт в организме беременной оказывает свое патологическое влияние на всех этапах развития беременности. Чаще всего это, конечно, происходит в первом триместре, когда эмбрион (плод) особенно уязвим. Но даже если удастся «проскочить» этот критический период, то опасность может подстерегать во втором-третьем триместре (гибель плода, очень ранние роды на 28-34-й неделе, сильное повышение давления в артериях, которое трудно корректируется, и т.д.). Поэтому планирование зачатия, особенно при неблагоприятном протекании предыдущей беременности, обязательно.

Анализ на волчаночный антикоагулянт при планировании беременности показан всем женщинам, страдающим бесплодием и невынашиванием, а также если было высокое давление при предыдущем зачатии или наступили преждевременные роды, особенно до 34-й недели.

Волчаночный антикоагулянт – маркер аутоиммунных нарушений и не только…

Очень часто возрастание уровня волчаночного антикоагулянта (ВА) выше допустимого – признак антифосфолипидного синдрома (АФС). При беременности он особенно коварен,поэтому его следует выявлять еще на этапе планирования зачатия. Но помимо АФС к аутоиммунным заболеваниям также относят:

  • красная волчанка;
  • наследственно обусловленный колит с язвенным поражением слизистой;
  • ревматоидный артрит.

При этих патологиях ВА будет положительным, как и при опухолях, и при множественной миеломе. Все эти заболевания важно выявить на этапе планирования и пролечить, а в случае онкологии – беременность вообще противопоказана до полного излечения, т.к. если она наступит, то это приведет к быстрому прогрессированию заболевания.

Как правильно сдать анализ

Специфической подготовки на этапе планирования перед сдачей анализа на волчаночный антикоагулянт не требуется. Достаточно прийти на голодный желудок (не меньше 4 часов от последнего приема еды). Кровь берут из вены.

Если же вы принимаете какие-либо антикоагулянты, то их следует заблаговременно отменить. Так, гепарин и его аналоги прекращают вводить за 2 дня до исследования, а кумарины (Дикумарин, Варфарин) за 2 недели.

Нормативы

Определение следовых количеств (до 0,8) волчаночного антикоагулянта при планировании беременности допускается.

0,8 – 1,2 – это сомнительный результат теста, обязательно следует его повторить.

Степень увеличения волчаночного антикоагулянта может быть различной:

  • 1,2-1,5 – слабая;
  • 1,5-2 – умеренная;
  • более 2 – значительная.

Однако по одному положительному результату диагноз еще не выставляется. Необходимо через 6 недель повторить исследование. Если уровень волчаночного антикоагулянта будет выше нормы, то на этапе планирования зачатия проводят лечение.

Что делать?

Если волчаночный антикоагулянт при планировании беременности оказался повышенным по причине АФС или другой аутоиммунной патологии, то необходимо:

  • Первое – это направиться к врачу для назначения лечения.
  • Второе – применять контрацептивы, но не эстроген-содержащие, т.к. они усиливают тромбообразование. Зачатие до нормализации уровня волчаночного антикоагулянта запрещено.
  • Третье – принимать препараты, назначенные врачом. Это Аспирин и низкомолекулярные гепарины. Не всем женщинам, а только по показаниям могут быть назначены и кортикостероиды, например, Метипред.
  • Четвертое – зачатие планировать, когда анализы будут нормальными.

Подведем итог. Волчаночный антикоагулянт, оцениваемый при планировании беременности, позволяет определить наличие или отсутствие аутоиммунной патологии.  Ее своевременное выявление важно для предупреждения акушерских осложнений (выкидыши, гибель плода и т.д.). А современная медицина позволяет проводить эффективное лечение таких заболеваний, даря женщинам счастье материнства.

 

 

АФС-синдром. Каким должно быть правильное планирование беременности?

АФС (антифосфолипидный синдром) для женщин, планирующих беременность, сегодня не приговор. Подготовившись заранее к этому ответственному этапу в жизни, можно свести риск осложнений АФС при беременности к минимуму. Да, и подготовка оказывается не такой уж сложной. Но делать все надо правильно, чтобы добиться желаемого результата – выносить и родить здорового малыша, при этом сохранив свое здоровье. Так каким же должно быть ведение АФС при планировании беременности?

Обследование женщин с АФС при планировании беременности

Первый этап

АФС при планировании беременности – это прямое показание для 2 диагностических тестов:

До зачатия женщина может и не знать, что страдает антифосфолипидным синдромом. Эта патология может себя впервые проявить во время вынашивания плода, приводя к ряду осложнений. К ним относятся:

  • 2 выкидыша подряд и больше;
  • тромбоэмболии;
  • задержка развития плода, когда он отстает от должного срока по размерам;
  • раннее развитие преэклампсии (повышения давления и появление белка в моче);
  • отслойка плаценты.

Если женщине пришлось столкнуться с любым из перечисленных выше состояний, то перед планированием следующей беременности необходимо провести гемостазиограмму и определить уровень волчаночного антикоагулянта.

Второй этап

Ко второму этапу обследования относится выявление инфекционных факторов, запускающих цепочку «трагических последствий» антифосфолипидного синдрома. Инфекция присутствует практически у всех пациенток с данной патологией. Поэтому при планировании зачатия показаны:

  • бактериологический посев из шейки матки;
  • ПЦР из шейки матки для выявления вирусов герпеса, цитомегалии, уреаплазмы, микоплазмы и хламидий;
  • иммунограмма.

Лечение АФС при планировании беременности

Первый этап лечения

Лечение АФС при планировании беременности начинается с устранения инфекции, которая была выявлена по результатам ПЦР и бактериологического анализа. Поэтому на первом этапе показаны:

  • противовирусные средства (при вирусной инфекции) или антибиотики (при бактериальной инфекции);
  • иммуномодуляторы (желательно учитывать при их назначении результаты иммунограммы).

Второй этап лечения

У всех пациенток с АФС-синдромом лечение при планировании беременности включает в себя:

  • метаболическую терапию (витамины) в течение месяца;
  • энзимотерапию в течение месяца (например, Вобэнзим по 5 драже трижды в день);
  • назначение интерфероновых индукторов по результатам иммунограммы. Это может быть Галавит или Иммунофан.

После проведения второго, а не первого этапа лечения АФС при планировании беременности врач повторно назначит анализ на свертываемость (гемостазиограмму) и на уровень волчаночного антикоагулянта. Очень часто этого бывает достаточно для снижения активности аутоиммунного процесса, характерного для АФС.

Третий этап лечения АФС при планировании беременности

Третий этап проводится только, если по результатам гемостазиограммы сохраняется повышенная склонность к тромбозам (увеличен фибриноген, Д-димер и другие показатели). В арсенале врачей имеется 3 метода, снижающих активность свертывающей системе при АФС, при этом кому-то будет показан 1, а кому-то комбинация из 2 или 3. К этим методам относят:

  • антиагреганты (Курантил, Аспирин и другие);
  • антикоагулянты из группы низкомолекулярных гепаринов;
  • плазмаферез (очищение крови специальным аппаратом, удаляющим антитела).

Таким образом, АФС при планировании беременности в настоящее время успешно курируется (контролируется). А это значит, что повышается процент вынашивания плода и рождения здоровых детей наряду со значительным снижением процента материнских осложнений, ассоциированных с АФС (в первую очередь тромбоэмболических).

Поликистоз яичников – лечение и беременность

Поликистоз яичников, лечение и беременность – 2 неразрывно связанных процесса. Это объясняется часто развивающимся ановуляторным бесплодием на фоне поликистоза. Лечение этой патологии у женщин, планирующих беременность, складывается из 2 этапов:

  1. Восстановление менструальной функции.
  2. Исключение других причин бесплодия (мужской фактор, непроходимость труб, спаечный процесс и т.д.).

Принципы лечения поликистоза яичников для наступления беременности

Эти принципы с высокой степенью доказательности были четко определены в 2008г. в Греции, где прошел всемирный съезд акушеров-гинекологов (г. Тессалоники). Следование им помогает женщинам с поликистозом стать мамой в кратчайшие сроки. Вот эти принципы:

  1. Не начинать стимуляцию овуляции до тех пор, пока женщина не снизит избыточный вес. На фоне ожирения заметно повышает процент неудач, в т.ч. выкидышей. Поэтому первым этапом является модификация образа жизни.
  2. Начинать стимулировать овуляцию (созревание и выход яйцеклетки, готовой к оплодотворению) кломифен цитратом. Это препарат первой линии при ановуляторном бесплодии на фоне поликистозных яичников.

В некоторых случаях его можно заменить Летрозолом.

  1. Если отсутствует эффективность от кломифенцитрата или имеются противопоказания для его назначения, то тогда необходимо стимулировать овуляцию гонадотропинами (Менопур, Пурегон, Меногон и др.) или же оперативным методом (лапароскопический дриллинг). Это средства второй линии.
Лечение поликистоза яичников для наступления беременности – это снижение веса, а только после этого стимуляция овуляции. При этом обратите внимание, чтобы вам был назначен именно Кломифен цитрат. Если врач назначает другой препарат, поинтересуйтесь почему! 

Поликистоз яичников – лечение кломифеном для наступления беременности

Однако для лечения бесплодия при поликистозе мало того, что назначен кломифен цитрат. Необходимо, чтобы он был назначен по правилам. Согласно все тому же консенсусу в г. Тессалоники, при лечении кломифенцитратом важно соблюдать:

  1. Стартовая доза в сутки составляет 50мг, но при необходимости может быть увеличена до 150 мг (этим занимается врач, конечно же).
  2. Лечение продолжается 3 дня, т.е. со 2-го по 5-й день цикла (либо самостоятельного, либо индуцированного гормональными препаратами).
  3. Такое лечение не должно продолжаться более 6 циклов, в которых произошла овуляция (оценивается по УЗИ или специальными тестами).
Эти правила позволяют добиться выхода яйцеклетки у 70-80% женщин, у которых вероятность зачатия в 1 цикле составляет 22%! А на 6 циклов вероятность рождения живых детей – 50-60%, т.е. у каждой второй пациентки!!! Это очень хорошие показатели. 

У некоторых женщин можно предположить неэффективность дальнейшего приема кломифен цитрата для стимуляции овуляции. Такими неблагоприятными прогностическими факторами являются:

  • индекс массы тела выше нормы, т.е. более 25 кг/м²;
  • повышенный уровень СВОБОДНОГО тестостерона;
  • отсутствие месячных;
  • объем яичников больше нормы по данным УЗИ.
Неэффективно назначение в середине цикла (на 14-16-й день) вдобавок к кломифен цитрату аналогов ХГЧ (Профази, Прегнил, Гонадотропин хориогонический). Это не повышает шансы забеременеть!

В некоторых руководствах для врачей предлагается использовать всем женщинам с поликистозом яичников, планирующих беременность, для лечения Метформин на этапе стимуляции овуляции. Однако экспертная группа в Греции отметила, что на основании проведенных доказательных исследований Метформин не рекомендован к применению рутинно. Для его совместного назначения с кломифен цитратом имеется только 2 показания:

  1. Нарушение углеводного обмена (то, что раньше называли преддиабетом).
  2. В рамках протокола ЭКО для предупреждения гиперстимулированных яичников (чрезмерно увеличенных в объеме).

Гонадотропины в лечении поликистоза яичников для наступления беременности

Если кломифен цитрат неэффективен (в течение 6 месяцев) или противопоказан, то используют препараты второй линии – это гонадотропины. Они бывают 2 видов:

  1. Содержат только фолликулостимулирующий гормон – Гонал-Ф и Пурегон.
  2. Содержат и фолликулостимулирующий, и лютеинизирующий гормон – Преговерис, Менопур.

При поликистозе рекомендовано применение препаратов из 1-й группы, причем в режиме Step-up, т.е. с постепенным увеличением дозы. Режим Step-down (т.е. сначала назначается высокая доза, а затем снижается) менее эффективен и имеет больше побочных эффектов.

Правила Step-up режима (не используйте самостоятельно, только после консультации с квалифицированным специалистом):

  • Начальная доза низкая (обычно 37,5 – 50 МЕ).
  • Оценка роста фолликулов через неделю. Если рост есть, то дозировку не увеличивают. Если его нет, то суточную дозу увеличивают наполовину.
Длительность приема этих препаратов не более 6 месяцев, как и кломифен цитрата.

В некоторых случаях лечение поликистоза яичников для наступления беременности предполагает операцию (лапароскопический дриллинг).

Беременность после рака щитовидной железы

Беременность после рака щитовидной железы, который прооперирован, возможна! То есть сегодня онкологические заболевания – не приговор. Однако для рождения здорового малыша необходимо соблюдение ряда условий:

  • Опухоль должна иметь высокую степень дифференцировки.
  • После отмены препаратов радиоактивного йода должно пройти полгода-год.
  • Необходим прием L-тироксина при наступлении беременности.
  • Уровень тироксина во время беременности должен быть в пределах нормы, но не выше.
  • Необходимости в определении тиреоглобулина нет, так как его концентрация в крови беременных физиологически повышается, поэтому не информативна.
Важно! У женщины после рака щитовидной железы перед зачатием и во время беременности очень важно оценивать уровень ТТГ и свободного тироксина.

Оптимальным временным интервалом для динамической оценки является 1,5-2 месяца. Беременность разрешена только при нормальных значениях этих двух гормонов. В дальнейшем ведением беременной женщины занимается и эндокринолог, и онколог, и гинеколог.

Тиреотоксикоз щитовидной железы при беременности

Тиреотоксикоз щитовидной железы при беременности диагностируется не часто, его распространенность составляет 0,1-0,2% среди всех беременных. Однако он заметно увеличивает риск таких акушерских осложнений, как:

  • Выкидыш.
  • Роды раньше срока (преждевременные).
  • Мертворождения.
  • Низкая масса плода.
  • Повышенное давление.
  • Недостаточность функции сердца у женщины.
Тиреотоксикоз – это повышение функциональной активности щитовидной железы. Особенно часто его причиной становится диффузный токсический зуб.

Как изменяются гормоны при этом? Повышенная функция приводит к образованию в большом количестве тироксина и трийодтиронина. А эти гормоны подавляют синтез ТТГ (тиреотропина), поэтому в крови его содержание снижается.

Диагностика тиреотоксикоза щитовидной железы при беременности

Диагностический поиск при тиреотоксикозе щитовидной железы у беременных и на этапе ее планирования должен строиться по следующим правилам:

  1. Если уровень ТТГ 0,1 мЕД/л и меньше, то необходимо исследовать уровень тироксина.
  2. Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы.
Выставление диагноза диффузного токсического зоба правомочно, если имеется снижение ТТГ, повышение тироксина и трийодтиронина и увеличение размеров щитовидной железы.

Несмотря на четкость этих критериев, имеется вероятность диагностической ошибки. Так, необходимо отличать диффузный токсический зоб от физиологического гипертиреоза, наблюдаемого во время беременности. Последний в проведении лечения не нуждается. Обычно он обнаруживается при высокой концентрации хорионического гонадотропина в крови (более 75 тыс МЕ/мл), который проявляет подобную ТТГ биологическую активность.

Основными отличительными признаками этих состояний являются:

тиреотоксикоз щитовидной железы при беременности

 

Важно! Основной диагностический критерий между данными состояниями – это антитела к рецепторам ТТГ. 

Их необходимо определять до 22 недель беременности, когда они обладают наибольшей прогностической ценностью.

Американское общество эндокринологов сформулировало основные показания для проведения анализа на выявление антител к рецепторам ТТГ:

  • Подозрение на токсический зоб.
  • Диагностированный до беременности токсический зоб.
  • Наличие этой формы зоба у детей от предыдущих родов.
  • Указание в анамнезе на повышение антител к рецепторам ТТГ.

Тиреотоксикоз щитовидной железы при беременности — лечение

Лечение тиреотоксикоза при беременности на фоне диффузного токсического зоба – задача не простая, так как радиоактивный йод противопоказан, а операция не желательна. Основными правилами лечения этого заболевания у беременных являются:

  • Прием тиреостатических средств в МИНИМАЛЬНЫХ дозировках, которые проявляют эффективность.
  • Определение уровня тироксина (свободная фракция) для подбора дозировки тиреостатического препарата. Тироксин должен быть в пределах верхней границы нормативного значения.
  • Полное блокирование функциональной активности щитовидной железы и замещение тиреоидными гормонами во время беременности не приемлемо, так как возможно подавление работы этой железы у плода.
Лечение тиреотоксикоза щитовидной железы при беременности – это прием тиреостатиков под контролем уровня тироксина, а не другого показателя в крови!

Изолированная гипотироксинемия

Изолированная гипотироксинемия – еще одно нарушение нормального функционирования щитовидной железы, которое может быть ошибочно принято за гипотиреоз. Для нее характерно снижение концентрации тироксина (свободной фракции) при нормальном уровне ТТГ. То есть лабораторные критерии не вкладываются в картину истинного гипотиреоза.

При изолированной гипотироксинемии у беременных снижен свободный тироксин, как и при гипотиреозе, но ТТГ в норме (при гипотиреозе этот гормон повышен).

В основе изолированной гипотироксинемии лежит ускорение процесса превращения тироксина в трийодтиронин, который обладает большей биологической активностью. Учеными доказано, что у детей, которые родились у матерей с изолированной гипотироксинемией, повышается риск неврологических нарушений.

Вопрос относительно тактики ведения беременных и планирующих ее женщин окончательно не решен. Рекомендуется либо наблюдение, либо прием L-тироксина с заместительной целью. Однако независимо от выбранной тактики необходимо проведение анализов на ТТГ и тироксин в динамике.

Определенное в крови женщины снижение концентрации свободного тироксина не всегда свидетельствует о гипотиреозе. Это может быть признаком изолированной гипотироксинемии. 

Подходы к лечению этих состояний различаются, поэтому требуется дифференцирование истинного гипотиреоза от изолированной гипотироксинемии у беременных женщин и тех, кто готовится к зачатию.

Гипотиреоз беременных женщин

Гипотиреоз беременных женщин (снижение функциональной активности щитовидной железы) встречается примерно в 2% случаев. Несмотря на незначительную распространенность, последствия этого состояния для ребенка и для матери крайне негативны. Гипотиреоз беременных женщин ассоциирован со следующими акушерскими осложнениями:

  • спонтанные аборты, т.е. без медицинского вмешательства;
  • гипертензия (повышение давления).
  • преэклампсия (повышение давления и появление белка в моче, что предрасполагает к появлению судорог);
  • отслойка плаценты, возникающая раньше времени (в норме она происходит только после того, как ребенок полностью родился);
  • отставание ребенка в наборе веса во внутриутробном периоде (задержка развития);
  • пороки развития;
  • кровотечение после родов.
Для прогнозирования спонтанного аборта на фоне гипотиреоза беременных женщин важен показатель ТТГ. Так, если этот показатель в пределах 2,5-5 мЕД/л (субклинический гипотиреоз), то риск выкидыша возрастает на 70%. При этом показатель свободного тироксина не важен. 

Поэтому для прогнозирования выкидыша у женщин из группы риска (например, перенесших замершую беременность, имеющих заболевания щитовидной железы) в программу обследования обязательно должен входить анализ на ТТГ.

Диагностика гипотиреоза беременных женщин

Своевременное выявление гипотиреоза у женщины, находящейся в репродуктивном возрасте, является залогом нормального наступления и течения беременности. При этом ориентироваться врач должен не на клинические признаки данного состояния, а на лабораторные показатели (в первую очередь на ТТГ). Поэтому эндокринологами были разработаны четкие критерии диагностики гипотиреоза, а именно:

  • Повышение ТТГ выше нормы, которая разная для каждого триместра беременности (в первом триместре – до 2,5 мЕД/л, во втором – до 3, в третьем — до 3,5) + снижение свободной фракции тироксина.
  • Концентрация ТТГ 10 мЕД/л в любом триместре независимо от уровня свободной фракции тироксина.
Гипотиреоз беременных женщин практически не проявляется клиническими признаками. Поэтому диагностировать его следует только на основании лабораторного исследования (ТТГ и/или свободный тироксин) и четких критериев. 

Лечение гипотиреоза беременных женщин

Лечение гипотиреоза беременных женщин (о роли йода в этом процессе читайте) необходимо проводить во всех случаях лабораторного подтверждения этого патологического состояния, так как риск осложнений и их последствий очень велик. L-тироксин при беременности – основной препарат для лечения, который назначается без титрования в отличие от небеременных (титрование – это постепенное увеличение дозы препарата). Такая терапия имеет единственную цель – это снижение ТТГ до нормативных значений, разных для конкретного срока беременности.

Эффективным лечением гипотиреоза беременных женщин считается нормализация уровня ТТГ, а не тироксина!

Установлены и сроки для проведения этого анализа. Во время беременности при гипотиреозе – это:

  • месяц от начала приема L-тироксина;
  • далее – через 4-6 недель.

Если гипотиреоз диагностирован до зачатия, то женщина должна быть готова к тому, что во время беременности дозировка L-тироксина может стать на 30% выше, чем раньше. Однако после родов она становится ниже, чем была еще до наступления беременности. Вот такие метаморфозы.

Определение ТТГ как скрининг гипотиреоза беременных женщин

Вопрос относительного скринингового определения (т.е. всем женщинам подряд) уровня ТТГ до зачатия остается открытым. Однако этот анализ очень желателен, так как позволит снизить частоту выкидышей, связанных с субклиническим гипотиреозом. Для последнего характерно повышение ТТГ в крови и нормальное значение тироксина, не связанного с белком (свободная фракция). Диагностирование подобного состояния – это показание для приема L-тироксина до беременности в такой дозировке, когда уровень ТТГ будет меньше 2,5 мЕД/л (целевое значение).

Определение ТТГ до зачатия не входит в стандарт обследования, но является очень желательным анализом!

Что же делать пациенткам, у которых повышен ТТГ (свободный тироксин в норме при этом), после наступления беременности? Здесь взгляды ученых-медиков разделились. Одни эндокринологи (американская школа) говорят отменять прием L-тироксина, если не обнаруживаются антитела к ТПО. Другие (европейская школа эндокринологов) советуют продолжить независимо от обнаружения или отсутствия данных антител. В послеродовом периоде пациенткам, у которых субклинический гипотиреоз был обнаружен только во время беременности, прием L-тироксина прекращают.

Однако если у женщины не только повышен ТТГ, но и снижен тироксин до зачатия, то рекомендуется определять уровни этих гормонов достаточно часто, чтобы своевременно решить вопрос о заместительной терапии тиреоидными гормонами. Рекомендована следующая периодичность обследования:

  • В первом триместре с интервалом от 4 до 6 недель.
  • Во втором триместре – один раз.
  • В третьем – один раз.
  • После родов – спустя 6 недель, а также через полгода и год с решением вопроса о дальнейшем приеме заместительной терапии.
Гипотиреоз беременных женщин – серьезное состояние, определить которое помогает своевременное определение уровня ТТГ, а не тироксина! 

Аутоиммунный тиреоидит у беременных

Аутоиммунный тиреоидит у беременных приводит к гипотиреозу (сниженной концентрации в крови ТТГ и/илитироксина). Для благоприятного течения беременности необходимо поддерживать уровень эутиреоза (уровень щитовидных гормонов должен быть в норме). Если этим главным правилом пренебречь, то возрастает частота:

  • Преждевременных родов.
  • Абортов спонтанно возникших, в т.ч. замершей беременности.
  • Других акушерских осложнений (плацентарная недостаточность и другие).

Вероятность гипотиреоза на фоне аутоиммунного тиреоидита у беременных возрастает, если зарегистрированы 2 признака:

  • Уровень ТТГ (тиреотропного гормона), превышающий 2,5 мЕД/л (что делать в этой ситуации читайте здесь).
  • Наличие антител (иммуноглобулинов) к тиреопероксидазе.

При наличии сочетания этих двух признаков у беременных с аутоиммунным тиреоидитом необходимо каждые 1,5-2 месяца проводить оценку в крови уровня ТТГ и свободного тироксина. При повышении первого или снижении последнего необходима дополнительная консультация эндокринолога и коррекция лечения. В противном случае возрастает частота невынашиваний и плацентарной недостаточности.

Аутоиммунный тиреоидит у беременных для благоприятного вынашивания беременности и родов должен сопровождаться эутиреозом. Если имеется гипотиреоз, то проводится эффективная гормональная терапия.