Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание – безопасная альтернатива выскабливанию

Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание ее – это выбор №1 в современной гинекологии. В настоящее время доказано, что выскабливание при замершей беременности является не лучшим, а даже опасным, способом опорожнения полости матки. Поэтому по современным рекомендациям  необходимо использовать альтернативные варианты, которые не приводят к повреждению эндометрия. При последующих беременностях это будет ассоциировано с меньшим риском осложнений, чем при хирургическом выскабливании.

Альтернативными вариантами традиционному выскабливанию полости матки являются:

  • Медикаментозный способ (медикаментозное прерывание), который в России разрешен только до 6-недельного срока, а в мировой практике он применяется до 12 недель. В настоящее время и в России пересматривается увеличение сроков, но процесс этот длительный. В этом случае требуются иные режимы дозирования фармакологических препаратов.
  • Вакуум-аспирация, применяющаяся до 12-недельного срока при замершей беременности. При невозможности медикаментозного прерывания она является предпочтительной методикой.
Медикаментозное прерывание замершей беременности должно полностью вытеснить выскабливание, которое не приемлемо при данном варианте невынашивания.

Риски хирургического выскабливания при неразвивающейся беременности

К сожалению, до сих пор традиционной практикой среди акушеров-гинекологов при неразвивающейся (замершей) беременности является опорожнение матки с помощью хирургического выскабливания. Это означает, что цервикальный канал расширяют насильственным путем специальными инструментами, а затем кюреткой выполняют выскабливание и удаление остатков плодного яйца.

Такая манипуляция всегда сопровождается негативными последствиями для женского организма – как ранними, так и отдаленными. Основные риски связаны со следующими факторами:

  • Травмирование шейки матки, которое приводит к истмикоцервикальной недостаточности, что в последующем сопровождается повышенной частотой выкидышей и преждевременных родов;
  • Интенсивные боли после выскабливания неразвивающейся беременности (медикаментозное прерывание ими не сопровождается). Со временем у некоторых пациенток они могут реализоваться в синдром хронической тазовой боли, т.е. когда болевые ощущения периодически появляются на протяжении последних 6 месяцев;
  • Структурная и функциональная неполноценность эндометрия, особенно выраженная в месте последующей имплантации (присоединения) плодного яйца. Это приводит к высокой частоте выкидышей и повторной неразвивающейся беременности (медикаментозное прерывание лишено этих недостатков).

Также врачам стоит отказаться (а пациенткам следует медиков заранее проинформировать о своем желании) от хирургического выскабливания при уже свершившемся аборте, если на УЗИ не обнаружены остатки плодного яйца. Таким образом, при обильных кровянистых выделениях при беременности первоочередным мероприятием является ультразвуковое сканирование. Если в полости матки отсутствует плодное яйцо, то и выскабливание не нужно.

Важно!

Традиционное выскабливание полости матки при замершей беременности – это всегда знак равенства между данной манипуляцией и хроническим эндометритом. 

Такое воспаление слизистой усугубляет последующее репродуктивное здоровье женщины, когда ее шансы забеременеть естественным путем и родить нормального ребенка существенно снижаются. 

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание, методика

Медикаментозное прерывание замершей беременности подразумевает поэтапный прием 2 препаратов. Первым является Мифепристон, а вторым – Мизопростол. Они имеют разный механизм действия.

Мифепристон приводит к отслойке плодного яйца ввиду блокирования прогестероновых рецеторов. Мизопростол при замершей беременности повышает сократительную активность матки, способствуя изгнанию отслоенного плодного яйца. Одновременно происходит постепенное фармакологическое раскрытие цервикального канала без его травмирования.

В настоящее время после проведенного крупного Кокрейновского обзора (т.е. исследования с высочайшей доказательностью полученных данных) были установлены минимально эффективные дозы препаратов, рекомендованные к применению. Поэтому в классических (неосложненных) случаях Мифепристон при замершей беременности назначается в дозе 200 мг внутрь, а Мизопростол – 400 мкг спустя 24-48 часов. Однако использовать это как руководство к действию без консультации врача запрещено – требуется оценка противопоказаний, уточнение акушерского срока и особенностей женского организма.

Противопоказания

Медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности не стоит использовать, если:

  • диагностирована внематочная беременность;
  • имеется указание на аллергическую реакцию к применяемым препаратам (Мифепристону или Мизопростолу);
  • хроническая недостаточность работы почек или печени, которые принимают участие в метаболизме используемых средств и их выведении с мочой из организма;
  • порфирия – наследственное нарушение порфиринового обмена с отложением данных веществ в печени, кишечнике, коже и т.д.

При внематочной беременности требуется хирургическое вмешательство. Предпочтение стоит отдавать малоинвазивными (лапароскопическим) методикам. При всех остальных противопоказаниях единственным выходом является вакуум-аспирация. Если же по техническими причинам ее нельзя произвести, то к сожалению, прибегают к кюретажу (выскабливанию) полости матки. Его следует выполнять очень бережно, не травмируя воспаленную слизистую (эндометрий).

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание – рекомендации после него

Американское общество акушеров-гинекологов сформулировало четкие рекомендации по безопасному и эффективному ведению постабортного периода, когда имелась неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание которой произведено.  Это 2 основных правила:

  1. Обязательный прием анальгетиков. Однако стоит сказать, что боли после выскабливания хирургическим способом намного интенсивнее, чем после приема Мифепристона в сочетании с Мизопростолом. В качестве анальгетиков рекомендовано использовать нестероидные препараты (Индометацин, Диклофенак и другие).
  2. Обязательный контроль гигиенических прокладок. Если за час требуется сменить 2 прокладки с максимальной впитывающей способностью, то это расценивается как кровотечение после замершей беременности. Обязательно в срочном порядке следует обратиться к гинекологу.
Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание – это обязательный контроль прокладок и прием обезболивающих для лучшей переносимости процедуры. 

После медикаментозного «выскабливания» матки при замершей беременности контрольное ультразвуковое сканирование должно проводиться не раньше 10-14 дней с момента эвакуации плодного яйца. УЗИ раньше положенного срока грозит гипердиагностикой плацентарных (хориальных) остатков, что закономерно сопровождается увеличением численности необоснованных хирургических выскабливаний. В тех случаях, когда произвести УЗИ нет возможности, то необходимо определять уровень ХГЧ в крови, который при успешном опорожнении должен быть менее 1000 мМЕ/л.

Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание ее расценивается как успешное, если УЗИ на 10-14-й день (не раньше!) после выхода плодного яйца не выявляется остатков, или если ХГЧ меньше 1000 мМЕ/л. 

После медикаментозного «выскабливания» ввиду замершей беременности рутинное использование антибиотиков не показано. Вопрос решается индивидуально специалистом в зависимости от степени инфекционного риска, имеющегося у женщины.

Анализ ХГЧ замершей беременности – растет или падает?

Анализ ХГЧ замершей беременности, особенно на ранних сроках, является основным исследованием, позволяющим установить диагноз. В крови определяется β-субъединица ХГЧ, при этом его уровень при замершей беременности снижен в 3-9 раз по сравнению с нормальным гестационным периодом. ХГЧ является специфичным для данного периода, причем его образование начинается уже спустя 24 часа после оплодотворения. Однако для окончательной диагностики замершей беременности необходимо определять не только уровень ХГЧ, но и проводить УЗИ с помощью трансвагинального датчика, выявляющего плодное яйцо с 5-недельного срока.

В норме концентрация ХГЧ достигает максимума в раннем сроке – в 6-10 недель. В это время нормативными значениями являются  от 25 800 до 289 000 мМЕ/л. Анализ ХГЧ  замершей беременности намного меньше приводимых нормативов. Таблица демонстрирует, во сколько раз на ранних и поздних сроках снижается концентрация этого гормона.

6-12 недель снижение в 8,6 раз
13-26 недель снижение в 3,3 раза
28-30 недель снижение в 2,7 раз

Для диагностики замершей беременности важен не только абсолютный результат ХГЧ, но и его динамическое изменение. Анализ ХГЧ замершей беременности для ее раннего выявления базируется на следующих опорных точках:

  • Если количество гормона менее 1200 мМЕ/л, то должно происходить его удваивание каждые 48 часов;
  • Если значения менее 6000 мМЕ/л, то удваивание должно происходить каждые 72 часа.

Эти изменения ХГЧ будут отсутствовать при замершей. Они не будут выявляться также и при локализации плодного яйца за пределами матки (внематочной беременности). Если определено значение 1500 мМЕ/л в крови ХГЧ, то это говорит, что замершая беременность случилась на очень раннем сроке. Если значение более 1500мМЕ/л, то в 90% случаев трансвагинальное УЗИ выявляет наличие эмбриона в матке малых размеров.

Важно!

Ориентироваться на однократный анализ ХГЧ замершей беременности нельзя для установления диагноза, особенно на ранних сроках.

Это может привести к ятрогенной (связанной с врачебными действиями) смерти жизнеспособного плода. Поэтому необходим динамический контроль, чтобы определить растет ли ХГЧ или падает, как быстро падает и т.д. Как изменяется анализ ХГЧ при замершей беременности, отражено в таблице. Именно на нее следует ориентироваться при постановке диагноза (в сочетании с ультразвуковыми критериями).

ХГЧ при замершей беременности – не единственный метод гормональной диагностики данного осложнения. В сложных случаях рекомендовано определение еще и α-фетопротеина, и трофобластического β1-гликопротеина.

После гибели эмбриона α-фетопротеин начинает поступать в околоплодные воды с помощью диффузии, что приводит к его повышению в крови женщины. Максимальные значения этого гормона наблюдаются через 3-4 дня после акушерской катастрофы. Повышение происходит в 1,5-4 раза.

Трофобластический β1-гликопротеин синтезируется плацентарной тканью, поэтому при нормальном течении беременности его концентрация возрастает. В случае замирания плодного яйца наблюдается снижение уровня этого гормона, которое через 3 недели снижается до 4-9 раз.

Важно!

Определение прогестерона для выявления неразвивающейся беременности нерационально. Его концентрация долгое время сохраняется на высоком уровне.

Эстрадиол, наоборот, резко падает, но как диагностический критерий не используется, т.к. может отражать имеющиеся гормональные нарушения, которые и явились причиной подобных последствий.

В комплекс лабораторного обследования при замершей беременности обязательно входит оценка свертывающей системы крови. В некоторых случаях перед опорожнением полости матки требуется предварительно провести коррекцию выявленных отклонений, т.к. повышается вероятность кровотечения. Это связано с тем, что длительное нахождение плода в организме приводит к развитию диссеминированного сворачиванию крови в сосудах и, следовательно, потреблению факторов свертывания.

Таким образом, анализ ХГЧ замершей беременности является наиболее достоверным критерием данного осложнения, особенно если сочетается с трансвагинальным УЗИ.

Достоверные ультразвуковые признаки замершей беременности

УЗИ определяет замершую беременность наиболее достоверно. С помощью этого метода можно установить диагноз еще задолго до появления первых клинических признаков данного состояния. Замершая беременность на УЗИ характеризуется отсутствием эмбриона в плодном яйце, что выявляется после 7-й недели, или отсутствием сердечной деятельности плода. Но не все так просто и однозначно, как кажется на первый взгляд – при однобокой оценке замершая беременность на УЗИ может быть диагностирована ошибочно. Поэтому детально разберемся в этом вопросе, чтобы стать экспертом.

Ультразвуковые признаки неразвивающейся беременности позволяют выделять два основных вида анэмбрионии. О первом типе говорят следующие достоверные критерии:

  • замедленный рост плодного яйца, при этом его диаметр не более 20-25 мм;
  • признаков зародыша нет;
  • размеры матки соответствуют сроку 5-7 недель;
  • в динамике нет признаков прогрессирования беременности.

Второй тип представляет наибольшие сложности для диагностики. Его ранними признаками являются:

  • нормальный темп роста плодного яйца, в котором нет эмбриона или определяются его остатки (гиперэхогенная линия, соответствующая «позвоночному столбу»);
  • к 10-недельному сроку размер плодного яйца достигает 40-45 мм;
  • с 8-й недели нет четкой визуализации ворсинчатого хориона.

УЗИ замершей беременности на ранних сроках при длительном нахождении плодного яйца в матке не позволяет его визуализировать. В этом случае определяются косвенные признаки замершей беременности, к которым относят:

  • отставание размеров матки от должных нормативов;
  • выраженная деформация плодного яйца – нечеткие контуры, наличие перетяжек, отдельных эхоструктур, не связанных между собой;
  • значительное маловодие;
  • смещение костей черепа относительно друг друга.
Очень важное замечание!!!

Описанные выше ультразвуковые признаки замершей беременности могут наблюдаться при транзиторной брадикардии плода или при синкопальном отсутствии у него сердцебиения. 

Чтобы отличать эти состояния друг от друга, исследование должно проводиться в течение нескольких минут! Это позволит окончательно выявить признаки замершей беременности или убедиться в нормальном состоянии плода.

Обществом сонологов в настоящее время разработаны четкие ультразвуковые признаки, говорящие о замирании беременности. Их может женщина самостоятельно оценить после получения протокола ультразвукового сканирования. И если возникнут хоть малейшие сомнения, то лучше пройти экспертное УЗИ, осуществляемое несколькими специалистами. Итак, достоверными признаками замершей беременности являются:

  • при размере эмбриона от копчика до темени в 7 мм и более не выявляются сердечные сокращения;
  • при среднем размере плодного яйца в 25 мм отсутствует эмбрион;
  • отсутствие признаков сердечной деятельности спустя 2 недели после срока, когда было выявлено отсутствие плодного яйца без желточного мешка;
  • отсутствие зародыша с сердечной деятельностью спустя 11 суток с того момента, когда на УЗИ было выявлено плодное яйцо с желточным мешком.

В 100% случаев диагноз замершей беременности является достоверным, если одновременно определяются следующие признаки:

  • размер плодного мешка от 25 мм и более;
  • эмбриона нет и/или не зафиксировано сокращений его сердца;
  • копчико-теменной размер от 7 мм и более.

При выявлении этих признаков замершей беременности на ранних сроках необходимо сразу же проконсультироваться с врачом для выбора наиболее щадящей тактики опорожнения маточной полости.

Таким образом, диагностика замершей беременности по УЗИ возможна только при диаметре плодного яйца не менее 25 мм и размере копчико-теменного расстояния от 7 мм и более. 
В этом случае достоверно можно оценить отсутствие визуализации эмбриона и/или нулевого его сердцебиения. На более ранних сроках (при меньших размерах) диагностировать неразвивающуюся беременность невозможно! 

В проблеме невынашивания наибольшее значение имеет выявление прогностических признаков замершей беременности на ранних сроках, которым практикующие врачи очень редко уделяют должное внимание. В этом случае необходимо предпринять меры по выявлению причины неблагоприятного состояния эмбриона/плода в кратчайшие сроки, чтобы не допустить его замирания. Особое внимание следует уделить беременности, если трансвагинальное УЗИ выявляет следующие признаки:

  • отсутствие сердцебиений при копчико-теменном размере от 7 мм и более;
  • отсутствие эмбриона при диаметре плодного мешка от 16 до 24 мм;
  • по прошествии 7-10 дней от момента диагностирования желточного мешка не определяется эмбрион с сердечной деятельностью;
  • по прошествии 7-13 дней от момента диагностирования плодного яйца без желточного мешка не определяется эмбрион с сердечной деятельностью;
  • не выявление эмбриона через 6 недель после последних месячных, но только при регулярном цикле;
  • размер желточного мешка, равный 7 мм и более;
  • маленькие размеры плодного мешка, т.е. наибольшая разница между средним его диаметром и копчико-теменным размеров в 5 мм и менее.
На трансвагинальном УЗИ можно диагностировать признаки, которые указывают на высокий процент замершей беременности. это позволит предупредить гибель эмбриона, если женщина относится к группе риска.

Если подозревается замершая беременность, ошибка практического УЗИ вероятна. Поэтому разработаны признаки, указывающие на данную проблему при динамическом исследовании. Однако окончательный диагноз можно поставить только по достижении соответствующих размеров плодного яйца и копчико-теменного расстояния (см.выше). Признаками, определяемыми в динамике и указывающими на замершую с наибольшей вероятностью, являются:

  • через 7 суток после предыдущего исследования по-прежнему отсутствует эмбрион и сердцебиение;
  • наличие плодного яйца размерами от 12 мм и более, в котором не определяется эмбрион, или определение тех же размеров плодного яйца с желточным мешком, что и 7 дней назад;
  • если через 2 недели определяется пустое плодное яйцо без эмбриона менее 12 мм или сохраняющийся желточный мешок в течение 2 недель.

В каких еще случаях может УЗИ ошибиться, замершую беременность определив? Это может быть  связано с распространенным среди гинекологов мнением о том, что отсутствие сердцебиений плода – это единственный и обязательный признак замершей беременности. Однако это не так! На раннем сроке сердцебиений, как правило, не наблюдают и в норме. Поэтому и было рекомендовано ориентироваться на размеры плодного яйца и расстояния от копчика до темени, которые должны быть сопоставимы с приводимыми.

Отсутствие сердцебиения плода во время УЗИ первого триместра не должно расцениваться как достоверный признак замершей беременности, т.к. на раннем сроке сердцебиения может не быть. 

Современным стандартом диагностики замершей беременности является  одновременное проведение трансвагинального УЗИ и определения в крови уровня β-субъединицы хориогонического гормона. Это снижает процент диагностических ошибок. Преимущества такого подхода очевидны:

  • высокая информативность трансвагинального исследования еще с 5-й недели, т.е. через 18 дней от момента зачатия;
  • ранняя диагностика внематочной беременности;
  • обнаружение желточного мешка более ранее, чем выявление эмбриона. При этом есть возможность оценить нормальные показатели желточного мешка, по которым можно говорить о нормальном протекании беременности – округлая форма, внутренний диаметр от 4 до 6 мм, гиперэхогенные контуры с гипоэхогенным центром.

Женщинам стоит проявлять повышенную бдительность в отношении замершей беременности не только на ранних сроках, но и на поздних, особенно после 30 недель. В этом случае на помощь приходит кардиотокография (регистрация шевелений плода и его сердечной деятельности). Ее обязательно следует провести, если появляются такие признаки, как:

  • снижение шевелений плода;
  • кровянистые выделения из влагалища разной интенсивности;
  • боли в области живота, соответствующей проекции матки.

Важно!

Для получения достоверных результатов, имеющих высокую прогностическую ценность, кардиотокография должна проводиться долго – не меньше 1 часа, т.к. плод может находиться в стадии глубокого сна, что приведет к необоснованному нагнетанию нормальной ситуации.

Четвертая группа причин замершей беременности – антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром – самая частая причина нарушенной свертываемости крови, которая приводит к потере беременности, в т.ч. и к замершей. Антифосфолипидный синдром – не только тромбофилическое нарушение (повышенная склонность к тромбозам), но и аутоиммунное. Антифосфолипидные антитела выявляются в крови женщин, страдающих невынашиванием, с частотой до 42%, т.е. практически в половине случаев (для сравнения в общей популяции этот показатель равен 2-4%).

Причины данного состояния до сих пор окончательно не изучены. Временное повышение антифосфолипидных антител в рамках этого синдрома наблюдается при инфекционных заболеваниях независимо от того, вызваны они бактериями или вирусами. Постоянное повышение наиболее часто связано с воспалительными и аутоиммунными процессами, а также с генетической предрасположенностью.

Антифосфолипидные антитела выявляются в крови женщин, страдающих НЕВЫНАШИВАНИЕМ, с частотой до 42%.

Почему антифосфолипидный синдром и беременность несовместимы? Дело в том, что фосфолипиды являются неотъемлемым компонентом любых клеточных мембран, в т.ч. и тех, которые необходимы для роста и развития плаценты. В норме эти вещества, против которых направлены антифосфолипидные антитела, находятся с внутренней стороны мембраны, поэтому не доступны для иммуноглобулинов (антител). Во время беременности наблюдается ремоделирование, при котором фосфолипиды оказываются на внешней стороне клеточной мембраны. В итоге при наличии антифосфолипидного синдрома у женщины они становятся мишенью для антител, что и провоцирует замершую беременность. В настоящее время при своевременной диагностике медицина может с помощью фармакологических препаратов влиять на данный патологический процесс, эффективно его предупреждая и позволяя родить в срок здорового малыша.

При беременности фосфолипиды появляются на внешней стороне мембраны, а при наличии антител происходит их повреждение = замершая беременность.

Поэтому в крови необходимо выявлять антифосфолипидные антитела, на основании которых выставляет диагноз данного синдрома. К ним относятся:

  • волчаночный антикоагулянт;
  • кардиолипиновые антитела;
  • гликопротеиновые;
  • протромбиновые;
  • аннексиновые и некоторые другие.

Эти вещества при беременности нарушают процесс плацентации, приводя к замиранию плодного яйца.

Современная медицина рекомендует использовать специальные критерии диагностики антифосфолипидного синдрома, разработанные Международным консенсусом. Это уменьшает процент диагностических и лечебных ошибок. Данный синдром следует устанавливать во всех случаях, когда имеется 2 критерия – 1 клинический и 1 лабораторный. Все остальные варианты для диагностики не приемлемы!!!

Клиническими критериями антифосфолипидного синдрома являются:

  1. минимум 1 эпизод тромбоза, который обязательно должен быть подтвержден с помощью допплеровского исследования (вариант ультразвукового сканирования, основанный на эффекте допплера);
  2. преждевременное завершение беременности с необъяснимыми причинами, а именно (1 из перечисленных факторов):
  • 3 эпизода прерывания беременности до 10-недельного срока;
  • 1 эпизод прерывания свыше 10 недель;
  • 1 роды в сроке до 34 недель по причине тяжелой плацентарной недостаточности или преэклампсии (тоже вариант дисфункции плаценты, при котором повышается давление и появляется белок в моче).

К лабораторным критериям антифосфолипидного синдромам относят:

  1. повышение антикардиолипиновых и гликопротеиновых антител в крови дважды в течение 12-недельного срока. По 1 положительному анализу диагностировать этот синдром нельзя;
  2. наличие волчаночного антикоагулянта в двух пробах, взятых на протяжении 12 недель.

Сегодня появились новые диагностические тесты, позволяющие выявлять и другие антитела, когда у врача есть подозрение на антифосфолипидный синдром, особенно при повторных замерших беременностях, а стандартные критерии не выявляют патологического состояния. Но требуется индивидуальный дифференцированный подход.

Обследование на антифосфолипидный синдром на этапе подготовки беременности позволит снизить риск неудачных попыток. Однако оно показано не всем женщинам, а только из группы риска, когда подозревается скрытая форма данного синдрома. В эту группу включают пациенток со следующими состояниями:

  • тромбоз;
  • выкидыш на позднем сроке или преждевременные роды;
  • наличие сердечного шума при аускультации или выявление патологических вегетаций на сердечных клапанах при проведении ультразвукового исследования сердца;
  • указание на сниженный уровень тромбоцитов в крови или анемию, связанную с гемолизом (разрушением эритроцитов);
  • указание на преэклампсию при предыдущих беременностях;
  • неврологические нарушения – беспричинные головные боли, судороги, мигрень;
  • недостаточность надпочечников, причину которой установить невозможно при стандартном обследовании;
  • безмикробный некроз кости;
  • повышение давления в легочной артерии.

При наличии хотя бы одного из указанных выше критериев показано лабораторное обследование на антифосфолипидный синдром. Оно особенно незаменимо, если женщина старше 30-32 лет и при этом у нее не получается забеременеть – время терять нельзя!

Антифосфолипидный синдром – это частая причина невынашивания, связанная с тромбофилическими нарушениями, но не единственная. Пациентки, которые имели хотя бы 1 эпизод замершей беременности, а предыдущие этапы диагностики (рассмотренные ранее 3 этапа, а также исследование на антифосфолипидный синдром из 4-го этапа) не выявили отклонений – требуют обследования на полиморфизм генов гемостаза, т.е. на генетические нарушения свертывающей системы.

Особенно часто среди этих причин выявляется мутация 5-го фактора – Лейденовская мутация. Она повышает риск венозных тромбозов у беременных. Данное состояние никогда не встречается у коренных африканцев. Оно не только повышает вероятность тромбозов, но и нарушает метаболизм фолиевой кислоты, т.е. не образуются ее активные формы. Последние необходимы для деления клеток эмбриона/плода, а также для предупреждения аномалий со стороны нервной системы. Также опасными мутациями являются те, которые приводят к дефициту антитромбина III и протромбина. Исследования, направленные на установление этих патологических состояний, являются дорогостоящими и высоко технологичными. Поэтому в рутинной медицинской практике не применяются. Они показаны женщинам при невынашивании, если предыдущие этапы диагностического поиска не выявили отклонений. Эти анализы можно сдать только в крупном специализированном центре.

Третья группа причин замершей беременности – патология эндометрия

Замершая беременность после ЭКО в 70% случаев связана с патологией эндометрия. Однако данная причина неразвивающейся беременности может встречаться и при самостоятельном зачатии. Патология эндометрия обусловлена несколькими основными механизмами:

  • эндокринными (гормональные сдвиги);
  • инфекционными;
  • аутоиммунными (клетки иммунной системы начинают повреждать собственные ткани).

Наиболее типичные причины замершей беременности на ранних сроках, связанные с патологией эндометрия – это 2:

  1. хронический эндометрит (при замершей беременности он чаще аутоиммунного типа);
  2. синдром недостаточности эндометрия регенераторно-пластического типа, т.е. с нарушением восстановительных процессов.

Замершая беременность и эндометрит

Замершая беременность и эндометрит – часто встречающийся тандем. Согласно статистике, в двух случаях привычных выкидышей из трех причиной является эндометрит аутоиммунного характера. Для него свойственно:

  • нарушение нормального циклического превращения внутреннего слоя матки, которое необходимо для подготовки к восприятию плодного яйца;
  • нарушение чувствительности рецепторов.
В двух случаях привычных выкидышей из трех причиной является эндометрит аутоиммунного характера

Хронический эндометрит в рутинной медицинской практике диагностировать не просто. Его начинают искать только тогда, когда женщина уже столкнулась с проблемой замершей. Основной метод диагностики – морфологической, т.е. для его выполнения необходимо произвести биопсию. Критериями, указывающим на подобное заболевание, которое стало причиной неразвивающейся беременности, являются:

  • наличие инфильтратов из иммунных клеток;
  • большое количество плазматических клеток в соединительнотканных элементах;
  • локальное или распространенное фиброзирование;
  • склероз артерий эндометрия (сужение их просвета за счет разрастания соединительной ткани), который предрасполагает к ишемии.

Эти признаки должен выявить морфолог, проводящий исследование. При этом следует учитывать возможность гипердиагностики, когда за хроническое воспаление может быть принято большое количество клеток в строме (соединительной ткани), наблюдающееся при нормальных восстановительных процессах вследствие повреждения (например, при спирали в матке, проникновении патогенных микробов и т.д.)

Неразвивающаяся (замершая) беременность на фоне хронического эндометрита всегда является аутоиммунной (повреждаемой собственными клетками) из-за того, что во внутреннем слое матки накапливается большое количество лимфоцитов и макрофагов. А это предрасполагает к нарушениям имплантации и дальнейшему развитию плодного яйца.

Итак, эндометрит как причина замершей беременности связан со следующими патогенетическими факторами:

  1. недостаточное образование гликоделина – особого белка, секретируемого эпителиальными клетками матки. Это является причиной ранней гибели плодного яйца, т.к. этот белок подавляет иммунный ответ материнского организма на эмбрион, наполовину представленный отцовскими генами.
  2. Повышенная численность макрофагов, которые являются причиной воспалительного ответа при замершей беременности.
  3. Патологическая активация апопотоза, т.е. запрограмированной гибели клеток.
  4. Сниженный уровень трансформирующего фактора роста, что является причиной недостаточного кровоснабжения внутреннего маточного слоя (этот фактор стимулирует рост новых сосудов). Также не наблюдается физиологическое подавление иммунитета, необходимое для нормального развития беременности. А это и предрасполагает к замершей.

В норме беременность характеризуется состоянием иммуносупрессии, т.е. подавленности иммунитета. Это необходимо, чтобы ингибировать реакции, направленные на отторжение эмбриона, являющегося агрессивным аллотрансплантатом, т.к. имеет 50% чужеродных отцовских генов. При эндометрите иммуносупрессии не наблюдается, напротив, активируются реакции, поддерживающие воспаление (провоспалительные реакции). Это и становится причиной замершей, когда эмбрион «убивается» материнскими клетками иммунной системы из-за ее неадекватной работы.

Замершая беременность и недостаточность эндометрия

Примерно 50% женщин в группе эндометриальных причин – это пациентки с недостаточностью внутреннего слоя матки. Данный синдром характеризуется следующими особенностями (в отличие от эндометрита):

  • снижение секреторной способности эпителиальных клеток;
  • снижение количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону на эпителиальных клетках + одновременное снижение их чувствительности;
  • извращенные иммунные реакции;
  • маленькая толщина эндометрия.

Именно последний критерий позволяет диагностировать данную причину замершей беременности на ранних сроках. Для этого используется ультразвуковое сканирование. Диагноз выставляется при 2 условиях:

  1. 1. толщина эндометрия во второй фазе цикла не более 7 мм (исследование надо проводить на 19-21-й день цикла);
  2. 2. тонкий эндометрий должен быть зарегистрирован не менее чем в двух последовательных менструальных циклах.

В основе недостаточности эндометрия как причины замершей беременности, в т.ч. и после ЭКО, лежит истощение регенераторного потенциала внутреннего маточного слоя. Это связано с генетической предрасположенностью, которая реализуется в патологическое состояние при неблагоприятных условиях – воспаление, выскабливание матки и т.д. В начале данного процесса развивается реакция приспособления, которая при отсутствии лечения переходит в дезадаптацию, что и реализуется в последующем в неразвивающуюся беременность.

Важно!

Для предупреждения замершей беременности после ЭКО важно на подготовительном этапе произвести ультразвуковое сканирование на 19-21-й день цикла. Это позволит своевременно диагностировать синдром недостаточности эндометрия.

Заподозрить данную причину замершей беременности на ранних сроках можно на основании анамнеза:

  • повторные потери беременности, наблюдающиеся подряд;
  • бесплодие;
  • неудачные попытки вспомогательных методов репродукции в предыдущем.

В этом случае женщине рекомендовано ультразвуковое сканирование и лучше всего экспертного класса, т.е. несколько сонологов одновременно должны оценивать картину эндометрия. В диагностике может помочь и аспирационная биопсия эндометрия. При данном состоянии отсутствуют классические признаки воспаления, в первую очередь, повышенный уровень лейкоцитов, как при эндометрите.

Синдром недостаточности эндометрия в основном характеризуется нарушением «окна имплантации». Это временной промежуток, когда эпителиальные клетки внутреннего слоя матки имеют пиноподии (специальные выступления) для захвата оплодотворенной яйцеклетки (на стадии бластоцисты). В 28-дневном цикле это становится возможным на 20-22-й день, а в стимулированном, когда овуляция вызывается искусственно – на 18-22-й день. Достаточно часто нарушения «окна имплантации» становятся причиной неудачных попыток ЭКО, приводящих к замершей беременности. Такие нарушения обычно обусловлены конкретными факторами:

  • гормональный дисбаланс;
  • инфекции острого или хронического течения;
  • предыдущие выскабливания полости матки.

Поэтому если после ЭКО диагностируется неразвивающаяся беременность на ранних сроках, причины ее следует искать в неправильном «окне имплантации».

Замершая беременность. Признаки в | триместре

 

Смерть эмбриона на ранних сроках – не что иное, как замершая беременность. Это одна из проблем современного человечества, актуальность которой со временем не уменьшается, а только увеличивается. Под этим термином понимается смерть эмбриона на раннем сроке, при которой он в течение длительного времени задерживается в полости матки. Поэтому еще одним названием данной патологии является неразвивающаяся беременность (несостоявшийся аборт). Она может быть разделена на две основные категории:

  • Беременность, которая прекратила развитие, то есть плодное яйцоесть, но оно погибло.
  • Анэмбриония– недоразвитие или рассасывание эмбриобласта (клеток, из которых развивается эмбрион), то есть «пустой» плодный мешок.

Симптомы смерти эмбриона на ранних сроках

Симптомы замершей беременности объединяются в «синдром мертвого плода». Последний включает в себя два основных признака:

  • Отсутствие сократительной активности матки в ответ на погибшее плодное яйцо
  • Нарушения в свертывающей системе крови.

Клинически в 75% случаев на раннем сроке беременности это проявляется смертью эмбриона (плода), к которой ПОЗЖЕ присоединяются признаки угрозы прерывания беременности, а именно:

  • Боли в нижних отделах живота.
  • Кровянистые выделения
  • Уменьшение тошноты.

Гинекологический осмотр на кресле подтверждает диагноз. Он выявляет:

  • Отсутствие динамического прироста размеров матки.
  • Впоследствии они не соответствуют должному сроку беременности, то есть меньше, чем надо.

Причины

Причины смерти эмбриона очень разнообразны. В большинстве случаев их установление помогает составить эффективный план реабилитации. Поэтому очередная беременность после замершей протекает благоприятно и заканчивается родами.

Один из ведущих причинных факторов подобного состояния – это хромосомные аномалии. Существует определенная закономерность:

  • чем раньше наступила смерть эмбриона, тем выше вероятность хромосомной (генетической) патологии плода.
  • чем старше женщина, тем выше этот риск (обычно проблема кроется в неправильном хромосомном наборе яйцеклетки, что обусловлено нарушением нормального процесса ее деления, а также в снижении отбора мутантных клеток с возрастом).

Иммунные нарушения, развивающиеся в эндометрии – это наиболее распространенная причина гибели эмбриона (плода) при нормальном хромосомном наборе. Их провоцируют следующие факторы:

  • микроорганизмы (особенно опасны урогенитальные инфекции с бессимптомным течением).
  • гипоксия (недостаточное кровоснабжение матки).
  • гормональные изменения и т.д.

Еще одним причинным фактором замирания беременности являются эндокринные нарушения, выражающиеся в неправильном образовании желтого тела или его недостаточном функционировании. Это приводит к нехватке прогестерона в организме, а также к неполноценной перестройке эндометрия, которая не может в полном объеме обеспечить потребности эмбриона в питательных веществах. Повышается риск подобных гормональных нарушений при следующих заболеваниях:

  • сахарный диабет.
  • гиперандрогения.
  • повышенная или пониженная функция щитовидной железы.

Антифосфолипидный синдром тоже может приводить к прекращению развития беременности. В его основе лежат аутоиммунные процессы, то есть клетки, ответственные за иммунитет, начинают повреждать собственные органы. В I триместре образующиеся антитела оказывают прямое повреждающее действие на ткани, питающие эмбрион (трофобласт). К тому же эти антитела нарушают процесс имплантации (внедрения эмбриона в стенку матки) за счет изменения синхронности процессов свертывающей и противосвертывающей системы (поэтому при морфологическом обследовании обнаруживаются гематомы и кровоизлияния). На фоне этого патологического состояния наблюдается и снижение продукции хориогонина (ХГЧ), необходимого для сохранения беременности. Все эти повреждающие механизмы приводят к смерти эмбриона к концу I триместра. Это означает, что замершая беременность после 10 недель, вероятнее всего, связана с антифосфолипидным синдромом.

Достаточно редко неразвивающаяся беременность связана с острыми инфекциями у матери или хронической патологией. Эти состояния провоцируют тяжелые пороки, которые не могут обеспечить жизнедеятельность плода, например, пороки развития сердца. С данной точки зрения особенно опасными являются такие инфекции, как:

  • герпетическая;
  • цитомегаловирусная;
  • Коксаки-вирусная инфекция;
  • микоплазмоз;
  • уреаплазмоз;
  • гонорея;
  • хламидиоз;
  • трихомониаз.

Методы диагностики смерти эмбриона

Основными методами диагностики являются гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование. При этом следует учитывать, что матка может быть даже больше, чем срок по аменорее (задержке месячных) за счет формирования большой ретроплацентраной гематомы. Наиболее вероятный диагноз выставляется при УЗИ:

  • анэмбриония после 7-й недели беременности;
  • отсутствие сердцебиения;
  • участок отслойки плаценты;
  • размеры эмбриона меньше, чем должны быть на этом сроке.

Следует отметить, что УЗИ, проведенное до 8 недель, которое выявляет вышеперечисленные признаки, требует динамического осмотра через неделю, так как существует определенный процент ошибок. Одновременно при замершей определяется низкий уровень хориогонина в крови.

Лечение наступившей смерти эмбриона

При неразвивающейся беременности проводится трехэтапное лечение:

  1. На первом этапе показано опорожнение матки от погибшего плодного яйца.
  2. Восстановление эндометрия для нормального его функционирования (лечение эндометрита).
  3. Подготовка перед новой беременностью.

Мероприятия первого этапа начинаются с проведения коагулограммы (анализ свертывающей системы крови), так как если погибший эмбрион находится в течение 2-4 недель и больше в полости матки, он провоцирует нарушения свертывания крови. В этом случае существенно повышается риск кровотечения и ДВС-синдрома. Поэтому перед опорожнением матки важно откорректировать выявленные нарушения. Только затем производится медикаментозное опорожнение или вакуум-аспирация.

От выскабливания при смерти эмбриона настоятельно рекомендуется отказаться!!!