Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание – безопасная альтернатива выскабливанию

Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание ее – это выбор №1 в современной гинекологии. В настоящее время доказано, что выскабливание при замершей беременности является не лучшим, а даже опасным, способом опорожнения полости матки. Поэтому по современным рекомендациям  необходимо использовать альтернативные варианты, которые не приводят к повреждению эндометрия. При последующих беременностях это будет ассоциировано с меньшим риском осложнений, чем при хирургическом выскабливании.

Альтернативными вариантами традиционному выскабливанию полости матки являются:

  • Медикаментозный способ (медикаментозное прерывание), который в России разрешен только до 6-недельного срока, а в мировой практике он применяется до 12 недель. В настоящее время и в России пересматривается увеличение сроков, но процесс этот длительный. В этом случае требуются иные режимы дозирования фармакологических препаратов.
  • Вакуум-аспирация, применяющаяся до 12-недельного срока при замершей беременности. При невозможности медикаментозного прерывания она является предпочтительной методикой.
Медикаментозное прерывание замершей беременности должно полностью вытеснить выскабливание, которое не приемлемо при данном варианте невынашивания.

Риски хирургического выскабливания при неразвивающейся беременности

К сожалению, до сих пор традиционной практикой среди акушеров-гинекологов при неразвивающейся (замершей) беременности является опорожнение матки с помощью хирургического выскабливания. Это означает, что цервикальный канал расширяют насильственным путем специальными инструментами, а затем кюреткой выполняют выскабливание и удаление остатков плодного яйца.

Такая манипуляция всегда сопровождается негативными последствиями для женского организма – как ранними, так и отдаленными. Основные риски связаны со следующими факторами:

  • Травмирование шейки матки, которое приводит к истмикоцервикальной недостаточности, что в последующем сопровождается повышенной частотой выкидышей и преждевременных родов;
  • Интенсивные боли после выскабливания неразвивающейся беременности (медикаментозное прерывание ими не сопровождается). Со временем у некоторых пациенток они могут реализоваться в синдром хронической тазовой боли, т.е. когда болевые ощущения периодически появляются на протяжении последних 6 месяцев;
  • Структурная и функциональная неполноценность эндометрия, особенно выраженная в месте последующей имплантации (присоединения) плодного яйца. Это приводит к высокой частоте выкидышей и повторной неразвивающейся беременности (медикаментозное прерывание лишено этих недостатков).

Также врачам стоит отказаться (а пациенткам следует медиков заранее проинформировать о своем желании) от хирургического выскабливания при уже свершившемся аборте, если на УЗИ не обнаружены остатки плодного яйца. Таким образом, при обильных кровянистых выделениях при беременности первоочередным мероприятием является ультразвуковое сканирование. Если в полости матки отсутствует плодное яйцо, то и выскабливание не нужно.

Важно!

Традиционное выскабливание полости матки при замершей беременности – это всегда знак равенства между данной манипуляцией и хроническим эндометритом. 

Такое воспаление слизистой усугубляет последующее репродуктивное здоровье женщины, когда ее шансы забеременеть естественным путем и родить нормального ребенка существенно снижаются. 

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание, методика

Медикаментозное прерывание замершей беременности подразумевает поэтапный прием 2 препаратов. Первым является Мифепристон, а вторым – Мизопростол. Они имеют разный механизм действия.

Мифепристон приводит к отслойке плодного яйца ввиду блокирования прогестероновых рецеторов. Мизопростол при замершей беременности повышает сократительную активность матки, способствуя изгнанию отслоенного плодного яйца. Одновременно происходит постепенное фармакологическое раскрытие цервикального канала без его травмирования.

В настоящее время после проведенного крупного Кокрейновского обзора (т.е. исследования с высочайшей доказательностью полученных данных) были установлены минимально эффективные дозы препаратов, рекомендованные к применению. Поэтому в классических (неосложненных) случаях Мифепристон при замершей беременности назначается в дозе 200 мг внутрь, а Мизопростол – 400 мкг спустя 24-48 часов. Однако использовать это как руководство к действию без консультации врача запрещено – требуется оценка противопоказаний, уточнение акушерского срока и особенностей женского организма.

Противопоказания

Медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности не стоит использовать, если:

  • диагностирована внематочная беременность;
  • имеется указание на аллергическую реакцию к применяемым препаратам (Мифепристону или Мизопростолу);
  • хроническая недостаточность работы почек или печени, которые принимают участие в метаболизме используемых средств и их выведении с мочой из организма;
  • порфирия – наследственное нарушение порфиринового обмена с отложением данных веществ в печени, кишечнике, коже и т.д.

При внематочной беременности требуется хирургическое вмешательство. Предпочтение стоит отдавать малоинвазивными (лапароскопическим) методикам. При всех остальных противопоказаниях единственным выходом является вакуум-аспирация. Если же по техническими причинам ее нельзя произвести, то к сожалению, прибегают к кюретажу (выскабливанию) полости матки. Его следует выполнять очень бережно, не травмируя воспаленную слизистую (эндометрий).

Неразвивающаяся беременность. Медикаментозное прерывание – рекомендации после него

Американское общество акушеров-гинекологов сформулировало четкие рекомендации по безопасному и эффективному ведению постабортного периода, когда имелась неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание которой произведено.  Это 2 основных правила:

  1. Обязательный прием анальгетиков. Однако стоит сказать, что боли после выскабливания хирургическим способом намного интенсивнее, чем после приема Мифепристона в сочетании с Мизопростолом. В качестве анальгетиков рекомендовано использовать нестероидные препараты (Индометацин, Диклофенак и другие).
  2. Обязательный контроль гигиенических прокладок. Если за час требуется сменить 2 прокладки с максимальной впитывающей способностью, то это расценивается как кровотечение после замершей беременности. Обязательно в срочном порядке следует обратиться к гинекологу.
Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание – это обязательный контроль прокладок и прием обезболивающих для лучшей переносимости процедуры. 

После медикаментозного «выскабливания» матки при замершей беременности контрольное ультразвуковое сканирование должно проводиться не раньше 10-14 дней с момента эвакуации плодного яйца. УЗИ раньше положенного срока грозит гипердиагностикой плацентарных (хориальных) остатков, что закономерно сопровождается увеличением численности необоснованных хирургических выскабливаний. В тех случаях, когда произвести УЗИ нет возможности, то необходимо определять уровень ХГЧ в крови, который при успешном опорожнении должен быть менее 1000 мМЕ/л.

Неразвивающаяся беременность, медикаментозное прерывание ее расценивается как успешное, если УЗИ на 10-14-й день (не раньше!) после выхода плодного яйца не выявляется остатков, или если ХГЧ меньше 1000 мМЕ/л. 

После медикаментозного «выскабливания» ввиду замершей беременности рутинное использование антибиотиков не показано. Вопрос решается индивидуально специалистом в зависимости от степени инфекционного риска, имеющегося у женщины.

Анализ ХГЧ замершей беременности – растет или падает?

Анализ ХГЧ замершей беременности, особенно на ранних сроках, является основным исследованием, позволяющим установить диагноз. В крови определяется β-субъединица ХГЧ, при этом его уровень при замершей беременности снижен в 3-9 раз по сравнению с нормальным гестационным периодом. ХГЧ является специфичным для данного периода, причем его образование начинается уже спустя 24 часа после оплодотворения. Однако для окончательной диагностики замершей беременности необходимо определять не только уровень ХГЧ, но и проводить УЗИ с помощью трансвагинального датчика, выявляющего плодное яйцо с 5-недельного срока.

В норме концентрация ХГЧ достигает максимума в раннем сроке – в 6-10 недель. В это время нормативными значениями являются  от 25 800 до 289 000 мМЕ/л. Анализ ХГЧ  замершей беременности намного меньше приводимых нормативов. Таблица демонстрирует, во сколько раз на ранних и поздних сроках снижается концентрация этого гормона.

6-12 недель снижение в 8,6 раз
13-26 недель снижение в 3,3 раза
28-30 недель снижение в 2,7 раз

Для диагностики замершей беременности важен не только абсолютный результат ХГЧ, но и его динамическое изменение. Анализ ХГЧ замершей беременности для ее раннего выявления базируется на следующих опорных точках:

  • Если количество гормона менее 1200 мМЕ/л, то должно происходить его удваивание каждые 48 часов;
  • Если значения менее 6000 мМЕ/л, то удваивание должно происходить каждые 72 часа.

Эти изменения ХГЧ будут отсутствовать при замершей. Они не будут выявляться также и при локализации плодного яйца за пределами матки (внематочной беременности). Если определено значение 1500 мМЕ/л в крови ХГЧ, то это говорит, что замершая беременность случилась на очень раннем сроке. Если значение более 1500мМЕ/л, то в 90% случаев трансвагинальное УЗИ выявляет наличие эмбриона в матке малых размеров.

Важно!

Ориентироваться на однократный анализ ХГЧ замершей беременности нельзя для установления диагноза, особенно на ранних сроках.

Это может привести к ятрогенной (связанной с врачебными действиями) смерти жизнеспособного плода. Поэтому необходим динамический контроль, чтобы определить растет ли ХГЧ или падает, как быстро падает и т.д. Как изменяется анализ ХГЧ при замершей беременности, отражено в таблице. Именно на нее следует ориентироваться при постановке диагноза (в сочетании с ультразвуковыми критериями).

ХГЧ при замершей беременности – не единственный метод гормональной диагностики данного осложнения. В сложных случаях рекомендовано определение еще и α-фетопротеина, и трофобластического β1-гликопротеина.

После гибели эмбриона α-фетопротеин начинает поступать в околоплодные воды с помощью диффузии, что приводит к его повышению в крови женщины. Максимальные значения этого гормона наблюдаются через 3-4 дня после акушерской катастрофы. Повышение происходит в 1,5-4 раза.

Трофобластический β1-гликопротеин синтезируется плацентарной тканью, поэтому при нормальном течении беременности его концентрация возрастает. В случае замирания плодного яйца наблюдается снижение уровня этого гормона, которое через 3 недели снижается до 4-9 раз.

Важно!

Определение прогестерона для выявления неразвивающейся беременности нерационально. Его концентрация долгое время сохраняется на высоком уровне.

Эстрадиол, наоборот, резко падает, но как диагностический критерий не используется, т.к. может отражать имеющиеся гормональные нарушения, которые и явились причиной подобных последствий.

В комплекс лабораторного обследования при замершей беременности обязательно входит оценка свертывающей системы крови. В некоторых случаях перед опорожнением полости матки требуется предварительно провести коррекцию выявленных отклонений, т.к. повышается вероятность кровотечения. Это связано с тем, что длительное нахождение плода в организме приводит к развитию диссеминированного сворачиванию крови в сосудах и, следовательно, потреблению факторов свертывания.

Таким образом, анализ ХГЧ замершей беременности является наиболее достоверным критерием данного осложнения, особенно если сочетается с трансвагинальным УЗИ.

Третья группа причин замершей беременности – патология эндометрия

Замершая беременность после ЭКО в 70% случаев связана с патологией эндометрия. Однако данная причина неразвивающейся беременности может встречаться и при самостоятельном зачатии. Патология эндометрия обусловлена несколькими основными механизмами:

  • эндокринными (гормональные сдвиги);
  • инфекционными;
  • аутоиммунными (клетки иммунной системы начинают повреждать собственные ткани).

Наиболее типичные причины замершей беременности на ранних сроках, связанные с патологией эндометрия – это 2:

  1. хронический эндометрит (при замершей беременности он чаще аутоиммунного типа);
  2. синдром недостаточности эндометрия регенераторно-пластического типа, т.е. с нарушением восстановительных процессов.

Замершая беременность и эндометрит

Замершая беременность и эндометрит – часто встречающийся тандем. Согласно статистике, в двух случаях привычных выкидышей из трех причиной является эндометрит аутоиммунного характера. Для него свойственно:

  • нарушение нормального циклического превращения внутреннего слоя матки, которое необходимо для подготовки к восприятию плодного яйца;
  • нарушение чувствительности рецепторов.
В двух случаях привычных выкидышей из трех причиной является эндометрит аутоиммунного характера

Хронический эндометрит в рутинной медицинской практике диагностировать не просто. Его начинают искать только тогда, когда женщина уже столкнулась с проблемой замершей. Основной метод диагностики – морфологической, т.е. для его выполнения необходимо произвести биопсию. Критериями, указывающим на подобное заболевание, которое стало причиной неразвивающейся беременности, являются:

  • наличие инфильтратов из иммунных клеток;
  • большое количество плазматических клеток в соединительнотканных элементах;
  • локальное или распространенное фиброзирование;
  • склероз артерий эндометрия (сужение их просвета за счет разрастания соединительной ткани), который предрасполагает к ишемии.

Эти признаки должен выявить морфолог, проводящий исследование. При этом следует учитывать возможность гипердиагностики, когда за хроническое воспаление может быть принято большое количество клеток в строме (соединительной ткани), наблюдающееся при нормальных восстановительных процессах вследствие повреждения (например, при спирали в матке, проникновении патогенных микробов и т.д.)

Неразвивающаяся (замершая) беременность на фоне хронического эндометрита всегда является аутоиммунной (повреждаемой собственными клетками) из-за того, что во внутреннем слое матки накапливается большое количество лимфоцитов и макрофагов. А это предрасполагает к нарушениям имплантации и дальнейшему развитию плодного яйца.

Итак, эндометрит как причина замершей беременности связан со следующими патогенетическими факторами:

  1. недостаточное образование гликоделина – особого белка, секретируемого эпителиальными клетками матки. Это является причиной ранней гибели плодного яйца, т.к. этот белок подавляет иммунный ответ материнского организма на эмбрион, наполовину представленный отцовскими генами.
  2. Повышенная численность макрофагов, которые являются причиной воспалительного ответа при замершей беременности.
  3. Патологическая активация апопотоза, т.е. запрограмированной гибели клеток.
  4. Сниженный уровень трансформирующего фактора роста, что является причиной недостаточного кровоснабжения внутреннего маточного слоя (этот фактор стимулирует рост новых сосудов). Также не наблюдается физиологическое подавление иммунитета, необходимое для нормального развития беременности. А это и предрасполагает к замершей.

В норме беременность характеризуется состоянием иммуносупрессии, т.е. подавленности иммунитета. Это необходимо, чтобы ингибировать реакции, направленные на отторжение эмбриона, являющегося агрессивным аллотрансплантатом, т.к. имеет 50% чужеродных отцовских генов. При эндометрите иммуносупрессии не наблюдается, напротив, активируются реакции, поддерживающие воспаление (провоспалительные реакции). Это и становится причиной замершей, когда эмбрион «убивается» материнскими клетками иммунной системы из-за ее неадекватной работы.

Замершая беременность и недостаточность эндометрия

Примерно 50% женщин в группе эндометриальных причин – это пациентки с недостаточностью внутреннего слоя матки. Данный синдром характеризуется следующими особенностями (в отличие от эндометрита):

  • снижение секреторной способности эпителиальных клеток;
  • снижение количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону на эпителиальных клетках + одновременное снижение их чувствительности;
  • извращенные иммунные реакции;
  • маленькая толщина эндометрия.

Именно последний критерий позволяет диагностировать данную причину замершей беременности на ранних сроках. Для этого используется ультразвуковое сканирование. Диагноз выставляется при 2 условиях:

  1. 1. толщина эндометрия во второй фазе цикла не более 7 мм (исследование надо проводить на 19-21-й день цикла);
  2. 2. тонкий эндометрий должен быть зарегистрирован не менее чем в двух последовательных менструальных циклах.

В основе недостаточности эндометрия как причины замершей беременности, в т.ч. и после ЭКО, лежит истощение регенераторного потенциала внутреннего маточного слоя. Это связано с генетической предрасположенностью, которая реализуется в патологическое состояние при неблагоприятных условиях – воспаление, выскабливание матки и т.д. В начале данного процесса развивается реакция приспособления, которая при отсутствии лечения переходит в дезадаптацию, что и реализуется в последующем в неразвивающуюся беременность.

Важно!

Для предупреждения замершей беременности после ЭКО важно на подготовительном этапе произвести ультразвуковое сканирование на 19-21-й день цикла. Это позволит своевременно диагностировать синдром недостаточности эндометрия.

Заподозрить данную причину замершей беременности на ранних сроках можно на основании анамнеза:

  • повторные потери беременности, наблюдающиеся подряд;
  • бесплодие;
  • неудачные попытки вспомогательных методов репродукции в предыдущем.

В этом случае женщине рекомендовано ультразвуковое сканирование и лучше всего экспертного класса, т.е. несколько сонологов одновременно должны оценивать картину эндометрия. В диагностике может помочь и аспирационная биопсия эндометрия. При данном состоянии отсутствуют классические признаки воспаления, в первую очередь, повышенный уровень лейкоцитов, как при эндометрите.

Синдром недостаточности эндометрия в основном характеризуется нарушением «окна имплантации». Это временной промежуток, когда эпителиальные клетки внутреннего слоя матки имеют пиноподии (специальные выступления) для захвата оплодотворенной яйцеклетки (на стадии бластоцисты). В 28-дневном цикле это становится возможным на 20-22-й день, а в стимулированном, когда овуляция вызывается искусственно – на 18-22-й день. Достаточно часто нарушения «окна имплантации» становятся причиной неудачных попыток ЭКО, приводящих к замершей беременности. Такие нарушения обычно обусловлены конкретными факторами:

  • гормональный дисбаланс;
  • инфекции острого или хронического течения;
  • предыдущие выскабливания полости матки.

Поэтому если после ЭКО диагностируется неразвивающаяся беременность на ранних сроках, причины ее следует искать в неправильном «окне имплантации».