Четвертая группа причин замершей беременности – антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром – самая частая причина нарушенной свертываемости крови, которая приводит к потере беременности, в т.ч. и к замершей. Антифосфолипидный синдром – не только тромбофилическое нарушение (повышенная склонность к тромбозам), но и аутоиммунное. Антифосфолипидные антитела выявляются в крови женщин, страдающих невынашиванием, с частотой до 42%, т.е. практически в половине случаев (для сравнения в общей популяции этот показатель равен 2-4%).

Причины данного состояния до сих пор окончательно не изучены. Временное повышение антифосфолипидных антител в рамках этого синдрома наблюдается при инфекционных заболеваниях независимо от того, вызваны они бактериями или вирусами. Постоянное повышение наиболее часто связано с воспалительными и аутоиммунными процессами, а также с генетической предрасположенностью.

Антифосфолипидные антитела выявляются в крови женщин, страдающих НЕВЫНАШИВАНИЕМ, с частотой до 42%.

Почему антифосфолипидный синдром и беременность несовместимы? Дело в том, что фосфолипиды являются неотъемлемым компонентом любых клеточных мембран, в т.ч. и тех, которые необходимы для роста и развития плаценты. В норме эти вещества, против которых направлены антифосфолипидные антитела, находятся с внутренней стороны мембраны, поэтому не доступны для иммуноглобулинов (антител). Во время беременности наблюдается ремоделирование, при котором фосфолипиды оказываются на внешней стороне клеточной мембраны. В итоге при наличии антифосфолипидного синдрома у женщины они становятся мишенью для антител, что и провоцирует замершую беременность. В настоящее время при своевременной диагностике медицина может с помощью фармакологических препаратов влиять на данный патологический процесс, эффективно его предупреждая и позволяя родить в срок здорового малыша.

При беременности фосфолипиды появляются на внешней стороне мембраны, а при наличии антител происходит их повреждение = замершая беременность.

Поэтому в крови необходимо выявлять антифосфолипидные антитела, на основании которых выставляет диагноз данного синдрома. К ним относятся:

  • волчаночный антикоагулянт;
  • кардиолипиновые антитела;
  • гликопротеиновые;
  • протромбиновые;
  • аннексиновые и некоторые другие.

Эти вещества при беременности нарушают процесс плацентации, приводя к замиранию плодного яйца.

Современная медицина рекомендует использовать специальные критерии диагностики антифосфолипидного синдрома, разработанные Международным консенсусом. Это уменьшает процент диагностических и лечебных ошибок. Данный синдром следует устанавливать во всех случаях, когда имеется 2 критерия – 1 клинический и 1 лабораторный. Все остальные варианты для диагностики не приемлемы!!!

Клиническими критериями антифосфолипидного синдрома являются:

  1. минимум 1 эпизод тромбоза, который обязательно должен быть подтвержден с помощью допплеровского исследования (вариант ультразвукового сканирования, основанный на эффекте допплера);
  2. преждевременное завершение беременности с необъяснимыми причинами, а именно (1 из перечисленных факторов):
  • 3 эпизода прерывания беременности до 10-недельного срока;
  • 1 эпизод прерывания свыше 10 недель;
  • 1 роды в сроке до 34 недель по причине тяжелой плацентарной недостаточности или преэклампсии (тоже вариант дисфункции плаценты, при котором повышается давление и появляется белок в моче).

К лабораторным критериям антифосфолипидного синдромам относят:

  1. повышение антикардиолипиновых и гликопротеиновых антител в крови дважды в течение 12-недельного срока. По 1 положительному анализу диагностировать этот синдром нельзя;
  2. наличие волчаночного антикоагулянта в двух пробах, взятых на протяжении 12 недель.

Сегодня появились новые диагностические тесты, позволяющие выявлять и другие антитела, когда у врача есть подозрение на антифосфолипидный синдром, особенно при повторных замерших беременностях, а стандартные критерии не выявляют патологического состояния. Но требуется индивидуальный дифференцированный подход.

Обследование на антифосфолипидный синдром на этапе подготовки беременности позволит снизить риск неудачных попыток. Однако оно показано не всем женщинам, а только из группы риска, когда подозревается скрытая форма данного синдрома. В эту группу включают пациенток со следующими состояниями:

  • тромбоз;
  • выкидыш на позднем сроке или преждевременные роды;
  • наличие сердечного шума при аускультации или выявление патологических вегетаций на сердечных клапанах при проведении ультразвукового исследования сердца;
  • указание на сниженный уровень тромбоцитов в крови или анемию, связанную с гемолизом (разрушением эритроцитов);
  • указание на преэклампсию при предыдущих беременностях;
  • неврологические нарушения – беспричинные головные боли, судороги, мигрень;
  • недостаточность надпочечников, причину которой установить невозможно при стандартном обследовании;
  • безмикробный некроз кости;
  • повышение давления в легочной артерии.

При наличии хотя бы одного из указанных выше критериев показано лабораторное обследование на антифосфолипидный синдром. Оно особенно незаменимо, если женщина старше 30-32 лет и при этом у нее не получается забеременеть – время терять нельзя!

Антифосфолипидный синдром – это частая причина невынашивания, связанная с тромбофилическими нарушениями, но не единственная. Пациентки, которые имели хотя бы 1 эпизод замершей беременности, а предыдущие этапы диагностики (рассмотренные ранее 3 этапа, а также исследование на антифосфолипидный синдром из 4-го этапа) не выявили отклонений – требуют обследования на полиморфизм генов гемостаза, т.е. на генетические нарушения свертывающей системы.

Особенно часто среди этих причин выявляется мутация 5-го фактора – Лейденовская мутация. Она повышает риск венозных тромбозов у беременных. Данное состояние никогда не встречается у коренных африканцев. Оно не только повышает вероятность тромбозов, но и нарушает метаболизм фолиевой кислоты, т.е. не образуются ее активные формы. Последние необходимы для деления клеток эмбриона/плода, а также для предупреждения аномалий со стороны нервной системы. Также опасными мутациями являются те, которые приводят к дефициту антитромбина III и протромбина. Исследования, направленные на установление этих патологических состояний, являются дорогостоящими и высоко технологичными. Поэтому в рутинной медицинской практике не применяются. Они показаны женщинам при невынашивании, если предыдущие этапы диагностического поиска не выявили отклонений. Эти анализы можно сдать только в крупном специализированном центре.

Первая причина замершей беременности – нарушение анатомии половых органов

Первые причины замершей беременности (их 5), которые должны быть исключены или подтверждены, если женщина столкнулась с данной проблемой, кроются в аномальном строении половых органов. Эти аномалии могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Частота врожденных дефектов матки в общей структуре замершей беременности составляет от 10 до 25%, т.е. могут выявляться у каждой четвертой пациентки с данным диагнозом. Наиболее распространенные причины аномального строения матки – это:

  • Ее полное удвоение (частота 11%);
  • Двурогость матки (35% случаев);
  • Седловидная форма (15%);
  • Однорогая матка (5%);
  • Наличие перегородки в полости матки – частичной или полной (22%).

Поэтому совершенно очевиден ответ на вопрос, может ли причиной замершей беременности быть двурогая матка, которая часто диагностируется у пациенток с невынашиванием. Конечно, да! Таким женщинам требуется комплекс мероприятий, направленных на поддержание развития плодного яйца. Только комплексное воздействие поможет выносить беременность.

При этом стоит учесть, что при наличии врожденных аномалий матки замершая беременность является не таким распространенным осложнением, как прерывание беременности на позднем сроке, в т.ч. и развитие преждевременных родов. Из врожденных дефектов в первом триместре, которые могут стать причиной замершей беременности, наиболее часто встречаются ситуации, когда плодное яйцо имплантируется на внутриматочной перегородке. Она не может обеспечить его нормальное развитие из-за неполноценности кровоснабжения, т.к. ее миометрий недоразвит.

Важно!

Женщинам следует быть внимательными к своему репродуктивному здоровью, если у них ранее были диагностированы аномалии мочевых путей. Они часто сочетаются с аномалиями половых органов, которые могут стать причиной замершей беременности. Это объясняется общими механизмами развития данных органов женщины во внутриутробном периоде.

Приобретенные аномалии половых органов (в сравнении с врожденными) как причина замершей беременности в первом триместре наиболее распространены. Они представлены тремя основными состояниями:

  1. Истмико-цервикальная недостаточность (состояние, при котором шейка матки не выполняет замыкательную функцию, что обеспечивает непосредственный контакт плодного яйца с внешней средой, особенно пагубно влияющей на раннем сроке беременности);
  2. Миома матки с подслизистой локализацией узлов (субмукозная форма);
  3. Синдром Ашермана – состояние с внутриматочными синехиями (спайки в полости матки).

Последнее состояние (синдром Ашермана) в качестве причины замершей беременности в первом триместре наиболее контролируемо с точки зрения профилактики (и со стороны женщины, и со стороны врачей). Оно обусловлено в 60% случаев и более проведенным ранее кюретажем (выскабливанием) маточной полости, в т.ч. и после замершей беременности. Поэтому в настоящее время мировая тенденция акушеров-гинекологов сводится к отказу от внутриматочных вмешательств в пользу медикаментозных методов. Это реально действующий способ предупредить неразвивающуюся (замершую) беременность, причины которой кроются в аномальном строении гениталий приобретенного характера.

Отказ от внутриматочных вмешательств в пользу медикаментозных методов при неразвивающейся беременности!!!

Данные статистики по синдрому Ашермана не утешительны. Эпидемиологические исследования выявили:

  • У 40% женщин, которым выполнялось выскабливание по поводу замершей беременности, развился впоследствии синдром Ашермана. Он замкнул порочный круг, разорвать который крайне сложно. Поэтому в настоящее время признанным стандартом оказания помощи при неразвивающейся беременности считается медикаментозное опорожнение полости матки.
Кюретаж (выскабливание) – это причина повторной гибели плодного яйца!!!
  • У 25% женщин (каждая четвертая пациентка), которым в течение месяца после родов по различным причинам (остатки плацентарной ткани, кровотечение и т.д.) было выполнено выскабливание полости матки, развивается данный синдром. Поэтому помимо бережного ведения родов в случае различных осложнений врачи должны стремиться корректировать их медикаментозным способом (имеются хорошие препараты, которые надо использовать по назначению).
  • После 1 выскабливания матки риск синдрома Ашермана увеличивается на 16%, а после 3 – на 32% и более (каждый третий случай).

Нередки те ситуации, когда после ЭКО развивается замершая беременность. На раннем сроке причины ее часто могут быть связаны с внутриматочными синехиями. В роли этиологического фактора они обнаруживаются у 30-35% женщин – это каждая третья пациентка. При том, что на подготовительном этапе перед использованием вспомогательных технологий репродукции все женщины обследуются. Но по статистике, гистероскопия (осмотр матки с помощью увеличительной техники, введенной в ее полость), проведенная в первый раз, в 30% случаев пропускает данное состояние. В итоге женщине с патологией эндометрия подсаживают плодное яйцо, которое в такой ситуации просто не может выжить, и синдром Ашермана становится причиной неудачных попыток ЭКО.

Синдром Ашермана – причина неудачных попыток ЭКО.

Итак, почему же все эти состояния приводят к замершей беременности на раннем сроке? Причинные факторы различны, но механизмы патологического влияния общие. Они могут быть как сочетанными, так и изолированными. Основными патогенетическими звеньями являются:

  • Неудачная имплантация плодного яйца – возле перегородки, в недоразвитом роге матки и т.д.;
  • Неадекватная реакция рецепторов эндометрия;
  • Плохое его кровоснабжение;
  • Недостаточность второй фазы цикла (нехватка прогестерона);
  • Сопутствующая недостаточность шейки матки;
  • Хронический эндометрит.

Как же предупредить? Для своевременного диагностирования причин замершей из первой группы необходимо 3 исследования (какое выбрать, решает специалист):

  • УЗ-исследование;
  • Рентгенография с контрастом;
  • Гистероскопия.

Почему? 5 причин неразвивающейся беременности

Неразвивающаяся беременность – это всегда катастрофа для женщины и ее семьи. Главный вопрос – почему это происходит? Зная ответ на него, можно будет избежать повторения печального эпизода. Для этого достаточно устранить причину и пройти этап реабилитации с предгравидарной подготовкой. Наиболее актуальна данная проблема у пациенток после ЭКО. Для них это не только психологическая травма, но и большие финансовые затраты.

Неразвивающаяся беременность особенно на ранних сроках – это следствие патологических нарушений и состояний в организме беременной или эмбриона (плода). Но это вовсе не означает, что за все отвечает только женщина. Эмбрион наполовину состоит из генетического материала отца, который может передать мутантные гены. Они-то могут и реализоваться в неразвивающуюся беременность, когда развитие плодного яйца прекращается. От этого не застрахованы ни пары после ЭКО, ни те пары, которые самостоятельно забеременели.

Неразвивающаяся беременность - это ответственность не только женщины, но и мужчины!

С учетом последних достижений медицинской науки все причины неразвивающейся беременности объединены в 5 основных групп. Это очень важно для выбора наиболее рациональной тактики лечения и реабилитации пациентки. Такой подход позволит предупредить повторный эпизод трагического развития событий.

Итак, основными причинами неразвивающейся беременности (на ранних сроках и более поздних) являются:

  1. Нарушение анатомического строения половых органов женщины. В итоге создаются условия, при которых в силу механических факторов плодное яйцо не может нормально развиваться, и происходит его гибель.
  2. Аномалии в генах и строении хромосом эмбриона. Это одна из главных причин неразвивающейся беременности на ранних сроках. На ее долю приходится до 80% случаев невынашивания, наблюдающегося в сроке не позже 12 недель.
  3. Патологическое состояние внутреннего слоя матки (эндометрия), отвечающего за оптимальные условия для развития эмбриона.
  4. Нарушенная свертываемость крови. В рамках этой причинной группы особенно актуальна проблема антифосфолипидного синдрома, протекающего скрыто, но приводящего к серьезным последствиям.
  5. Другие причины, которые очень редко встречаются. Зачастую они вообще не выявляются из-за сложностей диагностики. Таким пациенткам, как правило, выставляется диагноз «Идиопатического невынашивания», т.е. состояния с неустановленной причиной, что еще более удручает женщину, которой ситуация кажется безвыходной. Однако эти случаи неразвивающейся беременности связаны с конкретными факторами – повышенная активность клеток естественных киллеров (убийц), несовместимость по HLA-системе партнеров, наличие антиотцовских антител. Установить эти редкие причины можно в условиях специализированного центра, который и предложит пути решения данной проблемы, проявляющейся неразвивающейся беременностью. Современная медицина располагает такими возможностями.

Замершая неразвивающаяся беременность — что это?

Замершая, неразвивающаяся беременность – слова синонимы. Первый вариант чаще употребляется в медицинской литературе и используется при выставлении диагноза, а второй – в быту. Данным термином называется такой патологический комплекс, который включает в себя 3 основных фактора:

  • нежизнеспособность плода (или эмбриона);
  • ненормальная сократительная активность матки, которая не может удалить погибшее плодное яйцо, как происходит при обычном выкидыше;
  • гемостатические (в кроветворной системе) нарушения в виде склонности к тромбозам, сочетающейся с плохой сворачиваемостью крови. Поэтому при неразвивающейся (замершей) беременности всегда существует высокий риск кровотечения, которое очень трудно остановить.

Очень часто неразвивающаяся (замершая)  беременность на ранних сроках является вариантом невынашивания. Другой его разновидностью считаются самопроизвольные выкидыши. В чем разница между этими понятиями? При неразвивающейся (замершей) беременности на ранних или поздних сроках погибший эмбрион на какое-то время задерживается в полости матки в отличие от самостоятельно наступающего выкидыша, когда сразу же наблюдается его выход во внешнюю среду. Такие различия связаны с различным уровнем сокращения миометрия (мышечного слоя матки). При неразвивающейся (замершей) беременности мышечные клетки утрачивают всякую способность сокращаться (ареактивность миометрия). При выкидыше эта способность сохранена, поэтому сразу появляются боли и кровянистые выделения из гениталий.

Сенсационное открытие относительно неразвивающейся беременности было сделано в 2006 году. Оно кардинально изменило подходы к данной проблеме. Именно тогда Международная федерация акушеров-гинекологов на основании многочисленных исследований сделала вывод о том, что неразвивающаяся (замершая) беременность, особенно на ранних сроках, в 100% случаев ассоциирована с хроническим эндометритом (воспаление внутреннего слоя матки). Он может быть непосредственной причиной замирания плодного яйца, а может быть и следствием, т.к. на фоне гибели всегда развивается воспалительная реакция. Поэтому выскабливание при неразвивающейся беременности как метод лечения неприемлемо. Его следует заменять на более щадящие методики (например, вакуум-аспирацию).

В 2006 году было установлено, что при неразвивающейся (замершей) беременности всегда в 100% имеется хронический эндометрит. Его обязательно надо лечить, чтобы произошло в последующем зачатие.

Замершая (неразвивающаяся) беременность

Неразвивающаяся (замершая) беременность, согласно результатам ультразвукового исследования, классифицируется на 2 основных вида:

  1. анэмбриония;
  2. гибель плода.

Анэмбриония – это такой вариант неразвивающейся (замершей) беременности на раннем сроке, при котором отсутствует зародыш в плодном яйце. Такая ситуация может быть следствием одного из двух механизмов:

  • изначальная несформированность эмбриона, т.е. не произошло его закладки по различным причинам;
  • остановка развития эмбриона на раннем сроке (не позже 5 недель), если до этого он был.

Гибель плода представляет собой вариант неразвивающейся (замершей) беременности, при котором нормальное первоначальное развитие плода в результате воздействия какой-то причины останавливается и приводит к его гибели. Если это произошло несколько дней назад до момента обнаружения, то плодное яйцо характеризуется обычными размерами и формой, однако признаки его жизни отсутствуют (в первую очередь, нет сердцебиения). Клинически такое состояние, как правило, не сопровождается симптомами угрозы (боли в нижней части живота, кровянистые выделения и т.д.).

С учетом времени развития неразвивающейся беременности она классифицируется на раннюю потерю и позднюю. В первом случае гибель плодного яйца происходит до 12-недельного срока, а во втором – позже 12 недель. Подходы к опорожнению матки в этих случаях различны.

Неразвивающаяся (замершая) беременность и привычное невынашивание

Неразвивающаяся (замершая) беременность, неоднократно повторяющаяся, становится причиной привычного невынашивания. Об этом состоянии говорят, если женщина потеряла две беременности и более подряд самопроизвольным путем. Из этого определения исключаются случаи, когда потери связаны с медицинским абортом (независимо от того, было ли это осуществлено путем выскабливания или медикаментозным способом). Такие подходы к привычному невынашиванию (минимум 2 потерия), в т.ч. и при неразвивающейся беременности, приняты в Российской Федерации, США и Голландии.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют устанавливать данный диагноз, если женщина потеряла 3 беременности подряд и более. Однако в настоящее время этот вопрос пересматривается в пользу 2 потерь, т.к. зачастую требуется раннее начало диагностического поиска и лечения (большинство женщин находятся в возрасте 35 лет и старше, когда репродуктивный потенциал заметно снижается).