Поликистозные яичники и ЭКО – когда и как?

Поликистозные яичники и ЭКО – нередко сопутствуют друг другу. Это связано с развивающимся бесплодием на фоне поликистоза, т.к. созревшая яйцеклетка не может покинуть фолликул из-за его утолщенной оболочки (ановуляторное бесплодие). Однако для проведения ЭКО при поликистозе должны быть четкие показания.

Искусственное оплодотворение расценивается как третья линия лечения бесплодия (первая линия – это медикаментозная стимуляция, а вторая – лапароскопический дриллинг). 

Показания для ЭКО при поликистозных яичниках

К ним относятся:

  • неэффективность медикаментозной стимуляции или лапароскопии, проведенной по показаниям;
  • наличие сопутствующей патологии, приводящей к бесплодию (эндометриоз, спайки и непроходимость труб, при мужском факторе – ЭКО сочетают с ИКСИ);
  • необходимость генетической диагностики эмбриона перед его переносом (это связано с различными наследственными болезнями, передающимися из поколения в поколение).

Особенности ЭКО при поликистозных яичниках

поликистозные яичники и экоЭКО при наличии поликистозных яичников характеризуется определенными особенностями:

  1. Имеется повышенный риск развития гиперстимуляции яичников. Чтобы его свести к минимуму:
  • применяют длинные протоколы. Они начинаются с 21-го дня цикла и длятся от 35 до 50 дней.
  • для стимуляции овуляторного процесса используют не кломифенцитрат, а антагонисты гонадотропных рилизинговых гормонов (антагонисты ГнРГ) и рекомбинантный препарат фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
  • используют Метформин.

2. Переносят только 1 эмбрион.

Беременность на 1 лечебный цикл ЭКО при поликистозе яичников наступает в 35% случаев, т.е. у каждой 3-й пациентки. Это сопоставимо с женщинами, которые не имеют поликистоза яичников.

Выбрать клинику и врача

Если у Вас диагностирован поликистоз яичников и планируется ЭКО, при выборе клиники и врача уточните:

  1. Почему вам не проводилась медикаментозная стимуляция или лапароскопия (если эти этапы не были сделаны)?
  2. Как долго будет длиться лечение в рамках ЭКО?
  3. Какие препараты будут использоваться для стимуляции овуляции в протоколе ЭКО?
  4. Сколько эмбрионов планируется переносить?
  5. Каков процент зачатия в данной клинике в 1 цикле ЭКО среди женщин с поликистозом яичников?

Лапароскопический дриллинг яичников

Лапароскопический дриллинг яичников – это такое вмешательство, при котором в утолщенной оболочке этого органа создаются точечные отверстия. Суть такой операции в том, чтобы облегчить выход яйцеклетки в момент овуляции и тем самым способствовать оплодотворению.  Отверстия создают с помощью электрического тока (электрокаутеризация) или лазерного воздействия.

Эффективность доказана: электрокаутеризация и лазерное прижигание яичников оказываются одинаково эффективными в стимуляции выхода яйцеклетки, т.е. методики равноценны друг перед другом, но стоимость первой ниже, чем второй.

Лапароскопический дриллинг яичников – показания при поликистозе

При синдроме поликистозных яичников лапароскопический дриллинг выполняется по определенным показаниям. К таковым относят:

  • неэффективность кломифенцитрата (в течение 6 месяцев приема отсутствует овуляция);
  • повышенная концентрация лютеинизирующего гормона;
  • невозможность контролировать состояние яичников при применении гонадотропинов для стимуляции овуляции;
  • сопутствующие показания для лапароскопии (спайки, непроходимость маточных труб, эндометриоз).
Эффективность доказана: лапароскопический дриллинг яичников эффективно устраняет ановуляторное бесплодие. 

Доказана неэффективность: лапароскопический дриллинг не применяется для устранения нерегулярных месячных и гиперандрогении, т.е. он не восстанавливает менструальный цикл и не уменьшает избыточное оволосение.

Ведение женщин после лапароскопического дриллинга

Перед операцией обязательно уточните у врача, сколько отверстий (пункций) он будет производить. Доказано, что достаточно 4-х. Если их будет больше, то повышается риск недостаточности яичников, т.е. преждевременного наступления климакса и, соответственно, шансы забеременеть стремятся к 0.

После лапароскопического дриллинга доказана эффективность следующих манипуляций:

  • В течение 12 недель после операции нет необходимости применять препараты, стимулирующие выход яйцеклетки. Это время контролируют, происходит ли овуляция.
  • По прошествии 12 недель, если нет овуляции (так происходит у половины женщин), то применяют кломифенцитрат.
  • Если в течение 6 месяцев приема кломифенцитрата отсутствует овуляция, то назначают гонадотропины.

Главные выводы

Выбирая врача, спросите у него и оцените:

  1. Есть ли у вас показания, чтобы стимулировать овуляцию именно лапароскопическим путем?
  2. Сколько отверстий будет производить врач на яичнике?
  3. Каким способом будут выполняться отверстия (электрокаутеризация или лазеркаутеризация)? Это влияет на стоимость лапароскопии.
  4. Как врач планирует вас вести после операции (сразу назначать препараты, что является неверным, или подождет 12 недель)?

Поликистоз яичников – лечение и беременность

Поликистоз яичников, лечение и беременность – 2 неразрывно связанных процесса. Это объясняется часто развивающимся ановуляторным бесплодием на фоне поликистоза. Лечение этой патологии у женщин, планирующих беременность, складывается из 2 этапов:

  1. Восстановление менструальной функции.
  2. Исключение других причин бесплодия (мужской фактор, непроходимость труб, спаечный процесс и т.д.).

Принципы лечения поликистоза яичников для наступления беременности

Эти принципы с высокой степенью доказательности были четко определены в 2008г. в Греции, где прошел всемирный съезд акушеров-гинекологов (г. Тессалоники). Следование им помогает женщинам с поликистозом стать мамой в кратчайшие сроки. Вот эти принципы:

  1. Не начинать стимуляцию овуляции до тех пор, пока женщина не снизит избыточный вес. На фоне ожирения заметно повышает процент неудач, в т.ч. выкидышей. Поэтому первым этапом является модификация образа жизни.
  2. Начинать стимулировать овуляцию (созревание и выход яйцеклетки, готовой к оплодотворению) кломифен цитратом. Это препарат первой линии при ановуляторном бесплодии на фоне поликистозных яичников.

В некоторых случаях его можно заменить Летрозолом.

  1. Если отсутствует эффективность от кломифенцитрата или имеются противопоказания для его назначения, то тогда необходимо стимулировать овуляцию гонадотропинами (Менопур, Пурегон, Меногон и др.) или же оперативным методом (лапароскопический дриллинг). Это средства второй линии.
Лечение поликистоза яичников для наступления беременности – это снижение веса, а только после этого стимуляция овуляции. При этом обратите внимание, чтобы вам был назначен именно Кломифен цитрат. Если врач назначает другой препарат, поинтересуйтесь почему! 

Поликистоз яичников – лечение кломифеном для наступления беременности

Однако для лечения бесплодия при поликистозе мало того, что назначен кломифен цитрат. Необходимо, чтобы он был назначен по правилам. Согласно все тому же консенсусу в г. Тессалоники, при лечении кломифенцитратом важно соблюдать:

  1. Стартовая доза в сутки составляет 50мг, но при необходимости может быть увеличена до 150 мг (этим занимается врач, конечно же).
  2. Лечение продолжается 3 дня, т.е. со 2-го по 5-й день цикла (либо самостоятельного, либо индуцированного гормональными препаратами).
  3. Такое лечение не должно продолжаться более 6 циклов, в которых произошла овуляция (оценивается по УЗИ или специальными тестами).
Эти правила позволяют добиться выхода яйцеклетки у 70-80% женщин, у которых вероятность зачатия в 1 цикле составляет 22%! А на 6 циклов вероятность рождения живых детей – 50-60%, т.е. у каждой второй пациентки!!! Это очень хорошие показатели. 

У некоторых женщин можно предположить неэффективность дальнейшего приема кломифен цитрата для стимуляции овуляции. Такими неблагоприятными прогностическими факторами являются:

  • индекс массы тела выше нормы, т.е. более 25 кг/м²;
  • повышенный уровень СВОБОДНОГО тестостерона;
  • отсутствие месячных;
  • объем яичников больше нормы по данным УЗИ.
Неэффективно назначение в середине цикла (на 14-16-й день) вдобавок к кломифен цитрату аналогов ХГЧ (Профази, Прегнил, Гонадотропин хориогонический). Это не повышает шансы забеременеть!

В некоторых руководствах для врачей предлагается использовать всем женщинам с поликистозом яичников, планирующих беременность, для лечения Метформин на этапе стимуляции овуляции. Однако экспертная группа в Греции отметила, что на основании проведенных доказательных исследований Метформин не рекомендован к применению рутинно. Для его совместного назначения с кломифен цитратом имеется только 2 показания:

  1. Нарушение углеводного обмена (то, что раньше называли преддиабетом).
  2. В рамках протокола ЭКО для предупреждения гиперстимулированных яичников (чрезмерно увеличенных в объеме).

Гонадотропины в лечении поликистоза яичников для наступления беременности

Если кломифен цитрат неэффективен (в течение 6 месяцев) или противопоказан, то используют препараты второй линии – это гонадотропины. Они бывают 2 видов:

  1. Содержат только фолликулостимулирующий гормон – Гонал-Ф и Пурегон.
  2. Содержат и фолликулостимулирующий, и лютеинизирующий гормон – Преговерис, Менопур.

При поликистозе рекомендовано применение препаратов из 1-й группы, причем в режиме Step-up, т.е. с постепенным увеличением дозы. Режим Step-down (т.е. сначала назначается высокая доза, а затем снижается) менее эффективен и имеет больше побочных эффектов.

Правила Step-up режима (не используйте самостоятельно, только после консультации с квалифицированным специалистом):

  • Начальная доза низкая (обычно 37,5 – 50 МЕ).
  • Оценка роста фолликулов через неделю. Если рост есть, то дозировку не увеличивают. Если его нет, то суточную дозу увеличивают наполовину.
Длительность приема этих препаратов не более 6 месяцев, как и кломифен цитрата.

В некоторых случаях лечение поликистоза яичников для наступления беременности предполагает операцию (лапароскопический дриллинг).

Гипотиреоз и поликистоз яичников

Гипотиреоз и поликистоз яичников имеют схожую симптоматику, но разное лечение. Поэтому очень важно отличать эти состояния. Но бывает так, что врач, выявив один диагноз, уже не думает о другом. Поэтому женщине тоже стоит вооружиться знаниями.

При наличии характерных ультразвуковых признаков и других критериев диагностики поликистозных яичников для установления окончательного диагноза следует исключить состояния, которые имеют схожую симптоматику. Такими заболеваниями являются:

  • Гипотиреоз или тиреотоксикоз.
  • Гиперпролактинемия.
  • Дисфункция коры надпочечников, врожденная форма (гиперкортицизм).

Гипотиреоз и поликистоз яичников – достоверные различия

Гипотиреоз и поликистоз яичников отличаются по уровню ТТГ. В случае гипотиреоза тиреотропный гормон (ТТГ) выше нормы, а второй критерий – свободная фракция тироксина – может быть нормальным или сниженным (при запущенных случаях).

Таким образом, для диагностики гипотиреоза важно выявить повышенный уровень ТТГ.

Тиреотоксикоз реже напоминает поликистоз яичников.  Но выявить его можно по снижению ТТГ в крови. Так, нижней границей нормы этого гормона является 0,1 мЕД/л.

Другие направления диагностики поликистоза яичников

Поликистоз яичников необходимо дифференцировать не только от гипотиреоза. Гиперпролактинемия легко выявляется по повышенному уровню пролактина в крови. Если правильно подготовиться к сдаче анализа, то достаточно однократного обследования.

Дифференциальная диагностика поликистоза также включает исключение врожденной формы гиперкортицизма. Для этого достаточно выявить повышенные показатели 17-оксипрогестерона. Важно проводить исследование в первой фазе цикла, т.е. до 14-го дня, и до 8.00 утра.

Повышенными показателями 17-ОН-прогестерона считаются 400 нг/дл или 13 нмоль/л (разные единицы измерения).  

Но если они только на верхней границы нормы (200 нг/дл или 6 нмоль/л), то проводится стимулирующий тест, т.е. внутривенно вводится АКТГ, а затем определяется концентрация 17-ОН-прогестерона. Если после этого 17-ОН-прогестерон повышается до 1000 нг/дл (или 33нмоль/л), то диагноз врожденного гиперкортицизма считается установленным.

Гипотиреоз и поликистоз яичников – это главные направления диагностического поиска при наличии повышенного уровня андрогенов и/или неадекватной овуляции (редкая или отсутствует) и/или множественных кист на УЗИ.

Более редкими направлениями дифференциальной диагностики поликистоза яичников являются (в скобках указан главный отличительный признак):

  • Беременность (достаточно определить уровень ХГЧ).
  • Аменорея гипоталамическая (снижены уровни ЛГ и ФСГ).
  • Преждевременная недостаточность яичников (эстрадиол снижен, а ФСГ резко повышен).
  • Опухоли, продуцирующие андроген (повышен тестостерон и ДЭАС).
  • Патология Иценко-Кушинга (повышен кортизол).
  • Акромегалия (повышен инсулиноподобный фактор роста -1).
Для дифференциальной диагностики поликистоза яичников обязательно назначается ряд лабораторных обследований (помимо андрогенов) - ТТГ, пролактин и 17-ОН-прогестерон.

Отсутствие исключения схожих с поликистозом яичников заболеваний (гипотиреоз, тиреотоксикоз и др.) при 2 из 3 диагностических критериев является диагностической ошибкой. Такого врача лучше сменить!

УЗИ поликистозных яичников

Критерии УЗИ поликистозных яичников входят в перечень роттердамских рекомендаций для диагностики данного синдрома. Они достаточно четко определены:

  1. Овариальный объем (высчитывается по специальным формулам после измерения длины, толщины и ширины яичника) более 10 мл.
  2. Выявление в яичнике фолликулов диаметром от 2 до 9 мм в количестве 12 и более штук.

В рамках поликистоза может выявляться либо 1 указанный признак, либо их сочетание. Но даже по одному выставляется диагноз.

Овариальный объем при УЗИ поликистозных яичников является более достоверным признаком в сравнении со вторым.

Но для получения достоверных результатов женщине необходимо знать, какое обследование выбрать и в какой день цикла. Поэтому УЗИ поликистозных яичников подразумевает соблюдение следующих правил:

  • Стоит отдать предпочтение трансвагинальному доступу (влагалищный датчик).
  • Если месячные регулярные, то УЗИ выполняют в среднем на 5-й день цикла.
  • Если имеется нарушение менструального цикла, то УЗИ производят в любой день.
  • Если женщина принимала прогестерон для индукции (вызывания) овуляции, то исследование показано на 3-5-й день после начала кровянистых выделений.

Как интерпретировать УЗИ поликистозных яичников?

  1. Для постановки диагноза синдрома поликистоза описанные ультразвуковые признаки достаточно выявить в 1 яичнике.
  2. Результаты считаются недостоверными, если было обнаружено желтое тело (структура, которая образуется после выхода яйцеклетки из фолликула) или же доминантный фолликул, т.е. его диаметр более 10 мм.

И желтое тело, и доминантный фолликул более 10 мм в диаметре. Их не всегда можно отдифференцировать друг с другом. Поэтому любое округлое образование более 10 мм – это показание для проведения УЗИ в следующем цикле.

К тому же критерии УЗИ поликистозных яичников не приемлемы, если:

  • женщина принимает комбинированные контрацептивы (оральные);
  • наличие кист яичников (кисты – это большие образования в отличие от кистозно-измененной морфологии);
  • существенная асимметричность яичников.

УЗИ поликистозных яичников высокочастотным датчиком

В некоторых случаях УЗИ выполняется высокочастотным датчиком, т.е. он генерирует ультразвуковые волны с частотой 8 МГц и более. Это существенно повышает его диагностическую ценность, т.к. лучше позволяет рассмотреть морфологию яичника. Поэтому в данном случае диагноз поликистоза выставляется только при выявлении 25 фолликулов (а не 12) в 1 яичнике, при этом их диаметр от 2 до 10 мм. Также можно ориентироваться на объем яичника. Если он более 10 см³, то это говорит о наличии данного синдрома.

При УЗИ высокочастотным датчиком повышается процент гипердианостики (необоснованно частой) поликистоза. Женщине стоит изучить бланк УЗИ, где обычно в верхнем углу указывается частотность датчика. 

Синдром гиперандрогении при поликистозе у женщин

Синдром гиперандрогении у женщин часто связан с поликистозными яичниками. Они становятся причиной избыточного оволосения, доставляющего огромный дискомфорт представительницам прекрасного пола. Но чтобы эффективно лечить данное состояние, надо все же разобраться, имеется ли гиперандрогения и есть ли синдром поликистоза (читайте о диагностике).

Андрогены – стероидные гормоны, которые являются доминирующими в мужском организме. В норме у женщин их содержание ничтожно мало. Они являются промежуточным звеном в образовании эстрогенов.

Гиперандрогенное состояние можно диагностировать и на основании симптоматики, и на основании лабораторных исследований. Однако надо знать, что не все описанные признаки в рамках данного синдрома достоверно указывают на имеющийся избыток андрогенов, т.е. собственно гиперандрогению. Сегодня рассмотрим, самые чувствительные диагностические критерии, позволяющие безошибочно устанавливать диагноз в 100% случаев, а соответственно, решать проблему избыточного роста волос с помощью целенаправленной терапии.

Синдром гиперандрогении клинический у женщин (симптоматика)

Единственным достоверным способом выявления синдрома гиперандрогении у женщин на основании клинической симптоматики является шкала Ферримана-Галлвея (за каждый признак присваивается соответствующее количество баллов, указанное под картинкой). Ранее использовавшаяся для этого оценка степени выпадения волос и наличия угрей на лице (акне) доказала свою крайне низкую чувствительность. Это означает, что появление подобных признаков характерно не только для гиперандрогении, но и для других состояний. Таким образом, только распространенность оволосения на теле (его избыток называется гирсутизм) позволяет клинически (визуально) определить наличие избыточного количества андрогенов в организме.

синдром гиперандрогении у женщин
шкала Ферримана-Галлвея

Однако, чтобы получить достоверные данные от использования шкалы Ферримана-Галлвея, необходимо придерживаться таких рекомендаций до исследования:

  • минимум 4 недели не прибегать к депиляции или удалению волос с помощью воска;
  • минимум 5 дней не брить волосы.
Шкала избыточного оволосения Ферримана-Галвея – единственный клинический способ диагностики синдрома гиперандрогении при поликистозе у женщин.

Как интерпретировать полученные результаты? Во-первых, надо оценить, есть ли гирсутизм (лишнее оволосение), а во-вторых – какова его степень.

  1. Чтобы сказать, есть ли гирсутизм, надо знать, представителем какой расы является женщины. Об избытке оволосения для европеоидов свидетельствует сумма баллов 8 и более (некоторые исследователи говорят, что гирсутизм – это 6 и более баллов). Если речь идет о Юго-Восточной Азии, то клинический синдром гиперандрогении у женщин диагностируется при меньшей сумме – от 3 баллов.
  2. Степени гирсутизма:
  • легкая – количество баллов менее 15;
  • средняя – от 16 до 25 баллов;
  • тяжелая – от 25 баллов и более.
Не каждое оволосение у женщины расценивается как гирсутизм, а соответственно, как гиперандрогения. Должна быть достигнута определенная сумма баллов. 

Синдром гиперандрогении лабораторный у женщин (анализы)

Лабораторный синдром гиперандрогении у женщин характеризуется повышением общего тестостерона и его свободной фракции. При этом уровень свободного тестостерона – наиболее информативный показатель, т.к. отражает биологическую активность этого гормона.

Дегидроэпиандростерон (ДЭАС) и андростендион не могут рассматриваться как главные критерии гиперандрогении у женщин. Их расценивают как вспомогательные маркеры, т.е. повышение их концентрации в крови не дает 100% гарантии наличия гиперандрогении. В этом случае обязательно определение свободного тестостерона.

Свободный тестостерон – наиболее чувствительный лабораторный критерий синдрома гиперандрогении у женщин.

Однако мало знать, какие гормональные анализы необходимы при избыточном оволосении и/или поликистозе яичников. Надо еще и обращать внимание на то, какими методами лаборатория производит определение концентрации гормонов в крови (эту информацию Вам предоставит лаборант, если спросите). Поэтому сейчас маленький ликбез, который позволит Вам не выбрасывать деньги на ветер.

Итак, лабораторный синдром гиперандрогении у женщин, основанный на определении концентрации тестостерона, наиболее достоверно диагностируют такие методы гормональной оценки, как:

  • жидкостная хроматография;
  • газовая хроматография;
  • радиоиммунологический анализ (наиболее бюджетный вариант).
Радиоиммунологический метод наиболее приемлем для определения общего тестостерона в организме женщины. 

Стоит учесть, что распространенный иммуноферментный анализ количественного подсчета общего тестостерона является самым не точным, равно как и прямые методы определения концентрации свободной фракции этого гормона. Поэтому чтобы определить свободный тестостерон, всемирное общество гинекологов-эндокринологов рекомендует:

  1. оценить концентрацию общего тестостерона указанными выше методами (с экономической точки зрения наиболее рациональным является иммунологический);
  2. определить концентрацию глобулина, связывающего половые стероиды (в таком виде эти гормоны, в т.ч. и тестостерон, циркулируют в крови и не проявляют биологической активности) — ГСПГ;
  3. вычесть из первого показателя второй. Это и будет значение свободного тестостерона.
Синдром гиперандрогении лабораторно у женщин диагностируется по уровню свободного тестостерона. Но для точных результатов его надо определять косвенным путем – сначала определить общий тестостерон, а затем из показателя вычесть уровень ГСПГ.