Третья группа причин замершей беременности – патология эндометрия

Замершая беременность после ЭКО в 70% случаев связана с патологией эндометрия. Однако данная причина неразвивающейся беременности может встречаться и при самостоятельном зачатии. Патология эндометрия обусловлена несколькими основными механизмами:

  • эндокринными (гормональные сдвиги);
  • инфекционными;
  • аутоиммунными (клетки иммунной системы начинают повреждать собственные ткани).

Наиболее типичные причины замершей беременности на ранних сроках, связанные с патологией эндометрия – это 2:

  1. хронический эндометрит (при замершей беременности он чаще аутоиммунного типа);
  2. синдром недостаточности эндометрия регенераторно-пластического типа, т.е. с нарушением восстановительных процессов.

Замершая беременность и эндометрит

Замершая беременность и эндометрит – часто встречающийся тандем. Согласно статистике, в двух случаях привычных выкидышей из трех причиной является эндометрит аутоиммунного характера. Для него свойственно:

  • нарушение нормального циклического превращения внутреннего слоя матки, которое необходимо для подготовки к восприятию плодного яйца;
  • нарушение чувствительности рецепторов.
В двух случаях привычных выкидышей из трех причиной является эндометрит аутоиммунного характера

Хронический эндометрит в рутинной медицинской практике диагностировать не просто. Его начинают искать только тогда, когда женщина уже столкнулась с проблемой замершей. Основной метод диагностики – морфологической, т.е. для его выполнения необходимо произвести биопсию. Критериями, указывающим на подобное заболевание, которое стало причиной неразвивающейся беременности, являются:

  • наличие инфильтратов из иммунных клеток;
  • большое количество плазматических клеток в соединительнотканных элементах;
  • локальное или распространенное фиброзирование;
  • склероз артерий эндометрия (сужение их просвета за счет разрастания соединительной ткани), который предрасполагает к ишемии.

Эти признаки должен выявить морфолог, проводящий исследование. При этом следует учитывать возможность гипердиагностики, когда за хроническое воспаление может быть принято большое количество клеток в строме (соединительной ткани), наблюдающееся при нормальных восстановительных процессах вследствие повреждения (например, при спирали в матке, проникновении патогенных микробов и т.д.)

Неразвивающаяся (замершая) беременность на фоне хронического эндометрита всегда является аутоиммунной (повреждаемой собственными клетками) из-за того, что во внутреннем слое матки накапливается большое количество лимфоцитов и макрофагов. А это предрасполагает к нарушениям имплантации и дальнейшему развитию плодного яйца.

Итак, эндометрит как причина замершей беременности связан со следующими патогенетическими факторами:

  1. недостаточное образование гликоделина – особого белка, секретируемого эпителиальными клетками матки. Это является причиной ранней гибели плодного яйца, т.к. этот белок подавляет иммунный ответ материнского организма на эмбрион, наполовину представленный отцовскими генами.
  2. Повышенная численность макрофагов, которые являются причиной воспалительного ответа при замершей беременности.
  3. Патологическая активация апопотоза, т.е. запрограмированной гибели клеток.
  4. Сниженный уровень трансформирующего фактора роста, что является причиной недостаточного кровоснабжения внутреннего маточного слоя (этот фактор стимулирует рост новых сосудов). Также не наблюдается физиологическое подавление иммунитета, необходимое для нормального развития беременности. А это и предрасполагает к замершей.

В норме беременность характеризуется состоянием иммуносупрессии, т.е. подавленности иммунитета. Это необходимо, чтобы ингибировать реакции, направленные на отторжение эмбриона, являющегося агрессивным аллотрансплантатом, т.к. имеет 50% чужеродных отцовских генов. При эндометрите иммуносупрессии не наблюдается, напротив, активируются реакции, поддерживающие воспаление (провоспалительные реакции). Это и становится причиной замершей, когда эмбрион «убивается» материнскими клетками иммунной системы из-за ее неадекватной работы.

Замершая беременность и недостаточность эндометрия

Примерно 50% женщин в группе эндометриальных причин – это пациентки с недостаточностью внутреннего слоя матки. Данный синдром характеризуется следующими особенностями (в отличие от эндометрита):

  • снижение секреторной способности эпителиальных клеток;
  • снижение количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону на эпителиальных клетках + одновременное снижение их чувствительности;
  • извращенные иммунные реакции;
  • маленькая толщина эндометрия.

Именно последний критерий позволяет диагностировать данную причину замершей беременности на ранних сроках. Для этого используется ультразвуковое сканирование. Диагноз выставляется при 2 условиях:

  1. 1. толщина эндометрия во второй фазе цикла не более 7 мм (исследование надо проводить на 19-21-й день цикла);
  2. 2. тонкий эндометрий должен быть зарегистрирован не менее чем в двух последовательных менструальных циклах.

В основе недостаточности эндометрия как причины замершей беременности, в т.ч. и после ЭКО, лежит истощение регенераторного потенциала внутреннего маточного слоя. Это связано с генетической предрасположенностью, которая реализуется в патологическое состояние при неблагоприятных условиях – воспаление, выскабливание матки и т.д. В начале данного процесса развивается реакция приспособления, которая при отсутствии лечения переходит в дезадаптацию, что и реализуется в последующем в неразвивающуюся беременность.

Важно!

Для предупреждения замершей беременности после ЭКО важно на подготовительном этапе произвести ультразвуковое сканирование на 19-21-й день цикла. Это позволит своевременно диагностировать синдром недостаточности эндометрия.

Заподозрить данную причину замершей беременности на ранних сроках можно на основании анамнеза:

  • повторные потери беременности, наблюдающиеся подряд;
  • бесплодие;
  • неудачные попытки вспомогательных методов репродукции в предыдущем.

В этом случае женщине рекомендовано ультразвуковое сканирование и лучше всего экспертного класса, т.е. несколько сонологов одновременно должны оценивать картину эндометрия. В диагностике может помочь и аспирационная биопсия эндометрия. При данном состоянии отсутствуют классические признаки воспаления, в первую очередь, повышенный уровень лейкоцитов, как при эндометрите.

Синдром недостаточности эндометрия в основном характеризуется нарушением «окна имплантации». Это временной промежуток, когда эпителиальные клетки внутреннего слоя матки имеют пиноподии (специальные выступления) для захвата оплодотворенной яйцеклетки (на стадии бластоцисты). В 28-дневном цикле это становится возможным на 20-22-й день, а в стимулированном, когда овуляция вызывается искусственно – на 18-22-й день. Достаточно часто нарушения «окна имплантации» становятся причиной неудачных попыток ЭКО, приводящих к замершей беременности. Такие нарушения обычно обусловлены конкретными факторами:

  • гормональный дисбаланс;
  • инфекции острого или хронического течения;
  • предыдущие выскабливания полости матки.

Поэтому если после ЭКО диагностируется неразвивающаяся беременность на ранних сроках, причины ее следует искать в неправильном «окне имплантации».

Вторая причина замершей беременности – генетическая и хромосомная патология

Генетические причины замершей беременности или хромосомная патология выявляются в 80% случаев гестационных потерь, наблюдающихся на ранних сроках. Они могут возникать на различных стадиях развития плодного яйца. Наиболее уязвимыми на раннем сроке являются следующие процессы:

  • Нерасхождение пар хромосом в женских (яйцеклетка) или мужских (сперматозоид) клетках. Это причина моносомий (генетический набор является половинным, т.е. всего 23 хромосомы, не имеющие своей пары) или трисомий (генетический набор состоит из 3 комплектов 23 хромосом), среди которых особенно известен синдром Дауна;
  • Оплодотворение 1 яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия);
  • Нарушение ранних делений оплодотворенной яйцеклетки. Так, парные хромосомы при первом делении могут еще раз удвоиться без последующего деления цитоплазмы (остальной части клетки кроме ядра). На более позднем сроке подобные нарушения становятся причиной мозаицизма. Он не приводит к замершей беременности, но обуславливает различные варианты нарушения в работе и строении внутренних органов ребенка (например, мозаичный вариант синдрома Дауна, при котором одни клетки нормальные, а другие с трисомией).

Все рассмотренные варианты являются количественной причиной замершей беременности. Но есть еще и качественные нарушения, которые приводят к утрате или видоизменению генетического материала. К ним относятся:

  • Взаимный обмен участками хромосом;
  • Слияние конечных участков хромосом;
  • Выпадение участка или его поворот;
  • Изменения, ассоциированные с женскими хромосомами.

В связи с высокой частотой хромосомной патологии и генетических причин замершей беременности на сроке до 12 недель при впервые появившейся угрозе прерывания мировым сообществом акушеров-гинекологов рекомендована выжидательная тактика. Как бы это парадоксально ни звучало, в этом случае врачи не должны использовать препараты, сохраняющие беременность. Увлечение ими (сохранение беременности изо всех сил) чревато ростом генетического «груза». На ранних сроках замершая беременность может быть проявлением естественного отбора, когда плод оказывается нежизнеспособным. Поэтому при хромосомной патологии и генетической неполноценности сохранение беременности не оправданно.

В то же время следует учесть, что при повторном эпизоде невынашивания вероятность генетических и хромосомных причин уменьшается вдвое, т.е. до 40%. Поэтому при повторном эпизоде прерывания использование сохраняющей терапии является показанным! Таким образом, появление признаков угрожающего выкидыша (боли в животе, кровянистые выделения, отслойка плаценты по данным ультразвукового сканирования) не в первый раз диктует необходимость назначения препаратов для пролонгирования беременности, т.к. риск замершей в силу генетических причин значительно ниже, чем при первом эпизоде прерывания.

Важно!

При впервые появившихся признаках угрожающего выкидыша сохранение беременности не показано. При повторных признаках – сохраняющая тактика является обязательной!

Чем старше возраст матери, тем выше вероятность замершей беременности, причины которой связаны с патологией хромосом – не только качественной, но и количественной. В последнем случае внутриутробная жизнеспособность плода может быть не нарушена (в зависимости от того, какая хромосома задействована). Так формируются наиболее известные трисомии:

  • Синдрома Дауна – по 21-й паре;
  • Синдром Патау – по 13-й паре;
  • Синдром Эдвардса – по 18-й паре.

Эмбрионы с данными нарушениями могут развиваться внутриутробно, не погибая. Все остальные варианты трисомий становятся причиной замершей беременности, т.к. жизнеспособность плодного яйца критически нарушается.

Первая причина замершей беременности – нарушение анатомии половых органов

Первые причины замершей беременности (их 5), которые должны быть исключены или подтверждены, если женщина столкнулась с данной проблемой, кроются в аномальном строении половых органов. Эти аномалии могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Частота врожденных дефектов матки в общей структуре замершей беременности составляет от 10 до 25%, т.е. могут выявляться у каждой четвертой пациентки с данным диагнозом. Наиболее распространенные причины аномального строения матки – это:

  • Ее полное удвоение (частота 11%);
  • Двурогость матки (35% случаев);
  • Седловидная форма (15%);
  • Однорогая матка (5%);
  • Наличие перегородки в полости матки – частичной или полной (22%).

Поэтому совершенно очевиден ответ на вопрос, может ли причиной замершей беременности быть двурогая матка, которая часто диагностируется у пациенток с невынашиванием. Конечно, да! Таким женщинам требуется комплекс мероприятий, направленных на поддержание развития плодного яйца. Только комплексное воздействие поможет выносить беременность.

При этом стоит учесть, что при наличии врожденных аномалий матки замершая беременность является не таким распространенным осложнением, как прерывание беременности на позднем сроке, в т.ч. и развитие преждевременных родов. Из врожденных дефектов в первом триместре, которые могут стать причиной замершей беременности, наиболее часто встречаются ситуации, когда плодное яйцо имплантируется на внутриматочной перегородке. Она не может обеспечить его нормальное развитие из-за неполноценности кровоснабжения, т.к. ее миометрий недоразвит.

Важно!

Женщинам следует быть внимательными к своему репродуктивному здоровью, если у них ранее были диагностированы аномалии мочевых путей. Они часто сочетаются с аномалиями половых органов, которые могут стать причиной замершей беременности. Это объясняется общими механизмами развития данных органов женщины во внутриутробном периоде.

Приобретенные аномалии половых органов (в сравнении с врожденными) как причина замершей беременности в первом триместре наиболее распространены. Они представлены тремя основными состояниями:

  1. Истмико-цервикальная недостаточность (состояние, при котором шейка матки не выполняет замыкательную функцию, что обеспечивает непосредственный контакт плодного яйца с внешней средой, особенно пагубно влияющей на раннем сроке беременности);
  2. Миома матки с подслизистой локализацией узлов (субмукозная форма);
  3. Синдром Ашермана – состояние с внутриматочными синехиями (спайки в полости матки).

Последнее состояние (синдром Ашермана) в качестве причины замершей беременности в первом триместре наиболее контролируемо с точки зрения профилактики (и со стороны женщины, и со стороны врачей). Оно обусловлено в 60% случаев и более проведенным ранее кюретажем (выскабливанием) маточной полости, в т.ч. и после замершей беременности. Поэтому в настоящее время мировая тенденция акушеров-гинекологов сводится к отказу от внутриматочных вмешательств в пользу медикаментозных методов. Это реально действующий способ предупредить неразвивающуюся (замершую) беременность, причины которой кроются в аномальном строении гениталий приобретенного характера.

Отказ от внутриматочных вмешательств в пользу медикаментозных методов при неразвивающейся беременности!!!

Данные статистики по синдрому Ашермана не утешительны. Эпидемиологические исследования выявили:

  • У 40% женщин, которым выполнялось выскабливание по поводу замершей беременности, развился впоследствии синдром Ашермана. Он замкнул порочный круг, разорвать который крайне сложно. Поэтому в настоящее время признанным стандартом оказания помощи при неразвивающейся беременности считается медикаментозное опорожнение полости матки.
Кюретаж (выскабливание) – это причина повторной гибели плодного яйца!!!
  • У 25% женщин (каждая четвертая пациентка), которым в течение месяца после родов по различным причинам (остатки плацентарной ткани, кровотечение и т.д.) было выполнено выскабливание полости матки, развивается данный синдром. Поэтому помимо бережного ведения родов в случае различных осложнений врачи должны стремиться корректировать их медикаментозным способом (имеются хорошие препараты, которые надо использовать по назначению).
  • После 1 выскабливания матки риск синдрома Ашермана увеличивается на 16%, а после 3 – на 32% и более (каждый третий случай).

Нередки те ситуации, когда после ЭКО развивается замершая беременность. На раннем сроке причины ее часто могут быть связаны с внутриматочными синехиями. В роли этиологического фактора они обнаруживаются у 30-35% женщин – это каждая третья пациентка. При том, что на подготовительном этапе перед использованием вспомогательных технологий репродукции все женщины обследуются. Но по статистике, гистероскопия (осмотр матки с помощью увеличительной техники, введенной в ее полость), проведенная в первый раз, в 30% случаев пропускает данное состояние. В итоге женщине с патологией эндометрия подсаживают плодное яйцо, которое в такой ситуации просто не может выжить, и синдром Ашермана становится причиной неудачных попыток ЭКО.

Синдром Ашермана – причина неудачных попыток ЭКО.

Итак, почему же все эти состояния приводят к замершей беременности на раннем сроке? Причинные факторы различны, но механизмы патологического влияния общие. Они могут быть как сочетанными, так и изолированными. Основными патогенетическими звеньями являются:

  • Неудачная имплантация плодного яйца – возле перегородки, в недоразвитом роге матки и т.д.;
  • Неадекватная реакция рецепторов эндометрия;
  • Плохое его кровоснабжение;
  • Недостаточность второй фазы цикла (нехватка прогестерона);
  • Сопутствующая недостаточность шейки матки;
  • Хронический эндометрит.

Как же предупредить? Для своевременного диагностирования причин замершей из первой группы необходимо 3 исследования (какое выбрать, решает специалист):

  • УЗ-исследование;
  • Рентгенография с контрастом;
  • Гистероскопия.

Почему? 5 причин неразвивающейся беременности

Неразвивающаяся беременность – это всегда катастрофа для женщины и ее семьи. Главный вопрос – почему это происходит? Зная ответ на него, можно будет избежать повторения печального эпизода. Для этого достаточно устранить причину и пройти этап реабилитации с предгравидарной подготовкой. Наиболее актуальна данная проблема у пациенток после ЭКО. Для них это не только психологическая травма, но и большие финансовые затраты.

Неразвивающаяся беременность особенно на ранних сроках – это следствие патологических нарушений и состояний в организме беременной или эмбриона (плода). Но это вовсе не означает, что за все отвечает только женщина. Эмбрион наполовину состоит из генетического материала отца, который может передать мутантные гены. Они-то могут и реализоваться в неразвивающуюся беременность, когда развитие плодного яйца прекращается. От этого не застрахованы ни пары после ЭКО, ни те пары, которые самостоятельно забеременели.

Неразвивающаяся беременность - это ответственность не только женщины, но и мужчины!

С учетом последних достижений медицинской науки все причины неразвивающейся беременности объединены в 5 основных групп. Это очень важно для выбора наиболее рациональной тактики лечения и реабилитации пациентки. Такой подход позволит предупредить повторный эпизод трагического развития событий.

Итак, основными причинами неразвивающейся беременности (на ранних сроках и более поздних) являются:

  1. Нарушение анатомического строения половых органов женщины. В итоге создаются условия, при которых в силу механических факторов плодное яйцо не может нормально развиваться, и происходит его гибель.
  2. Аномалии в генах и строении хромосом эмбриона. Это одна из главных причин неразвивающейся беременности на ранних сроках. На ее долю приходится до 80% случаев невынашивания, наблюдающегося в сроке не позже 12 недель.
  3. Патологическое состояние внутреннего слоя матки (эндометрия), отвечающего за оптимальные условия для развития эмбриона.
  4. Нарушенная свертываемость крови. В рамках этой причинной группы особенно актуальна проблема антифосфолипидного синдрома, протекающего скрыто, но приводящего к серьезным последствиям.
  5. Другие причины, которые очень редко встречаются. Зачастую они вообще не выявляются из-за сложностей диагностики. Таким пациенткам, как правило, выставляется диагноз «Идиопатического невынашивания», т.е. состояния с неустановленной причиной, что еще более удручает женщину, которой ситуация кажется безвыходной. Однако эти случаи неразвивающейся беременности связаны с конкретными факторами – повышенная активность клеток естественных киллеров (убийц), несовместимость по HLA-системе партнеров, наличие антиотцовских антител. Установить эти редкие причины можно в условиях специализированного центра, который и предложит пути решения данной проблемы, проявляющейся неразвивающейся беременностью. Современная медицина располагает такими возможностями.